Abstrak
Meskipun tingkat psikopatologi meningkat, para pengungsi kurang memanfaatkan layanan kesehatan mental. Stigma diri terhadap kesehatan mental merupakan hambatan utama untuk mengakses dukungan psikologis; namun, penelitian tentang pendekatan intervensi untuk mengurangi stigma diri di antara para pengungsi masih terbatas. Studi saat ini bertujuan untuk memberikan dukungan lebih lanjut bagi intervensi Tell Your Story (TYS) dalam mengurangi stigma diri dan meningkatkan pencarian bantuan di antara para pengungsi pria dan wanita berbahasa Arab. Dalam uji coba terkontrol acak (RCT) ini, 67 pengungsi berbahasa Arab dengan stigma diri dan setidaknya gejala stres pascatrauma (PTSS) di bawah ambang batas dialokasikan secara acak ke dalam kelompok TYS atau kelompok kontrol daftar tunggu. Pada awal, pascaintervensi, dan tindak lanjut 3 bulan, para peserta menyelesaikan langkah-langkah penilaian yang mengindeks langkah-langkah stigma diri (berkaitan dengan gejala dan pencarian bantuan) dan pencarian bantuan (niat dan perilaku). Analisis regresi Poisson mengungkapkan bahwa peserta dalam kelompok TYS menunjukkan perilaku mencari bantuan yang lebih banyak pada tindak lanjut 3 bulan dibandingkan dengan mereka yang berada dalam kelompok kontrol daftar tunggu, g Hedges = 0,67. Namun, model campuran linier menunjukkan bahwa kelompok kontrol daftar tunggu menunjukkan penurunan yang lebih besar dalam stigma diri terkait PTSD dari waktu ke waktu, T2: g = 0,07, T3: g = 0,04, sedangkan tidak ada perbedaan kelompok yang signifikan yang diamati untuk stigma diri terkait dengan pencarian bantuan. Meskipun temuannya beragam dan menunjukkan perlunya penyelidikan lebih lanjut dalam RCT yang lebih besar dengan sampel pria dan wanita pengungsi, hasilnya memberikan dukungan untuk utilitas intervensi dalam memperluas jaringan pencarian bantuan seseorang dalam populasi dengan penyerapan pengobatan yang rendah.

Saat ini ada lebih dari 117.000.000 orang yang mengungsi secara paksa di seluruh dunia yang terpaksa meninggalkan negara asal mereka karena perang, kekerasan, konflik, dan/atau penganiayaan (Komisaris Tinggi Perserikatan Bangsa-Bangsa untuk Pengungsi [UNHCR], 2024 ). Dengan demikian, pengungsi mengalami banyak kejadian traumatis di negara asal mereka dan melalui proses melarikan diri untuk mencari suaka. Paparan trauma kumulatif dan paparan trauma interpersonal (misalnya, penyiksaan, kekerasan seksual), khususnya, memberikan peningkatan risiko psikopatologi, terutama gangguan stres pascatrauma (PTSD), di antara para pengungsi (Neuner et al., 2004 ; Patanè et al., 2022 ; Steel et al., 2009 ). Tingkat psikopatologi yang tinggi ini menggarisbawahi pentingnya negara tuan rumah mendukung pengungsi dalam pemulihan mereka. Namun, tingkat mencari bantuan dari profesional kesehatan mental (yaitu, pencarian bantuan formal) relatif rendah meskipun tersedia perawatan dan layanan berbasis bukti untuk pengungsi. Misalnya, di Australia, jaringan Forum Layanan Australia untuk Korban Penyiksaan dan Trauma (FAASTT) terdiri dari layanan spesialis untuk korban penyiksaan dan trauma. Meskipun demikian, para pengungsi kurang memanfaatkan layanan kesehatan mental dibandingkan dengan warga negara tuan rumah (Mazumdar et al., 2022 ; Zheng et al., 2022 ). Selain itu, perasaan malu, takut membebani orang lain, dan/atau kesulitan mempercayai orang lain dapat mengurangi pencarian bantuan dari dukungan informal, seperti teman dan keluarga (yaitu, pencarian bantuan informal; de Anstiss & Ziaian, 2010 ; Slobodin et al., 2018 ). Oleh karena itu, kesenjangan antara kebutuhan kesehatan mental dan pencarian bantuan memerlukan perhatian lebih lanjut.

Penelitian secara konsisten menunjukkan bahwa stigma diri merupakan hambatan utama bagi pengungsi untuk mengakses dukungan (Byrow et al., 2019 ). Stigma diri terjadi ketika pandangan yang menstigmatisasi terkait gejala atau pencarian bantuan diinternalisasi dan diterapkan pada diri sendiri (Bär et al., 2021 ; Gaebel et al., 2017 ). Penelitian telah menunjukkan hubungan antara peningkatan stigma diri dan berkurangnya pencarian bantuan baik pada populasi umum maupun pengungsi (Byrow et al., 2019 ; Clement et al., 2015 ; Özaslan et al., 2024 ). Misalnya, Byrow dan rekan-rekannya ( 2019 ) menemukan bahwa stigma diri terhadap PTSD (SS-PTSD) mendasari hubungan antara PTSD dan berkurangnya pencarian bantuan informal, sedangkan stigma diri terhadap pencarian bantuan (SS-HS) mendasari hubungan antara PTSD dan berkurangnya pencarian bantuan formal dan informal di antara pengungsi pria. Temuan serupa juga ditemukan pada sampel pemuda pengungsi, yang menunjukkan bahwa SS-HS sepenuhnya memediasi hubungan antara kesulitan kesehatan mental dan niat mencari bantuan (Özaslan et al., 2024 ).

Oleh karena itu, mengurangi stigma diri merupakan target intervensi penting untuk meningkatkan penerimaan pengobatan. Sepengetahuan kami, hanya satu intervensi yang dirancang khusus untuk mengurangi stigma diri dan meningkatkan pencarian bantuan di antara para pengungsi. Intervensi daring ini, “Tell Your Story” (TYS; Nickerson et al., 2020 ), menerapkan strategi pengurangan stigma berbasis bukti, termasuk psikoedukasi, penilaian ulang kognitif, dan kontak sosial (Alonso et al., 2019 ; Yanos et al., 2015 ) untuk mengurangi stigma diri yang terkait dengan PTSD. Metode penyampaian daring mengurangi hambatan keterlibatan yang terkait dengan stigma dengan memberikan anonimitas kepada pengguna (Lindegaard et al., 2021 ). Dalam uji coba terkontrol acak (RCT), TYS dikaitkan dengan peningkatan yang lebih kecil dalam SS-HS serta peningkatan perilaku mencari bantuan pada tindak lanjut 1 bulan dibandingkan dengan kondisi kontrol daftar tunggu dalam sampel 103 pria pengungsi (Nickerson et al., 2020 ).

Meskipun temuan-temuan ini menunjukkan bahwa intervensi tersebut merupakan pendekatan yang menjanjikan untuk mengurangi stigma diri di antara para pengungsi pria, dua pertanyaan yang belum terjawab tetap ada setelah penelitian ini. Pertama, tidak jelas apakah intervensi tersebut juga akan efektif ketika perempuan disertakan dalam sampel. Meskipun prevalensi PTSD lebih tinggi di antara para pengungsi wanita dibandingkan dengan pria, yang meningkatkan risiko stigma diri (Blackmore et al., 2020 ; Kira et al., 2014 ), pengungsi pria lebih banyak terwakili dalam sampel yang menyelidiki intervensi berbasis internet (El-Haj-Mohamad et al., 2023 ). Dengan demikian, penyertaan perempuan dalam sampel penelitian diperlukan untuk menentukan apakah modalitas berbasis internet sesuai untuk semua jenis kelamin. Kedua, masih harus dilihat apakah perubahan dalam stigma dan pencarian bantuan dipertahankan melampaui periode tindak lanjut singkat 1 bulan dalam penelitian sebelumnya. Mengingat bukti yang beragam untuk efektivitas intervensi stigma kesehatan mental melampaui periode tindak lanjut 1 bulan di antara orang-orang dengan kesulitan kesehatan mental (Thornicroft et al., 2016 ), ada kebutuhan untuk menentukan jangka panjang perubahan.

Dengan menggunakan desain RCT, tujuan dari penelitian saat ini adalah untuk mereplikasi dan memperluas temuan sebelumnya tentang efektivitas TYS (Nickerson et al., 2020 ). Secara khusus, kami bertujuan untuk menyelidiki apakah intervensi TYS akan mengurangi stigma diri dan meningkatkan pencarian bantuan dalam sampel peserta pengungsi pria dan wanita dengan gejala stres pascatrauma (PTSS). Kami berhipotesis bahwa peserta dalam kelompok TYS akan menunjukkan penurunan yang lebih besar dalam stigma diri (yaitu, SS-PTSD dan SS-HS) dan peningkatan yang lebih besar dalam niat dan perilaku mencari bantuan relatif terhadap mereka yang ditugaskan ke kondisi kontrol daftar tunggu (WLC) dari waktu ke waktu.

METODE
Peserta
Peserta adalah 67 pengungsi laki-laki dan perempuan (TYS: n = 33, WLC: n = 34) yang dimukimkan kembali di Australia. Kriteria inklusi adalah memiliki latar belakang pengungsi atau pencari suaka, melek huruf (yaitu, dapat membaca dan menulis) dalam bahasa Arab, memiliki akses internet, dan berusia di atas 18 tahun. Peserta juga diharuskan memiliki setidaknya tingkat subambang PTSD yang mungkin, sebagaimana dinilai menggunakan Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5; Prins et al., 2016 ), dan untuk mendukung stigma diri yang terkait dengan kesehatan mental atau pencarian bantuan, yang didefinisikan sebagai respons “netral,” “setuju,” atau “sangat setuju” pada setidaknya satu dari empat item yang dipilih dari Self-Stigma of Seeking Help Scale (Vogel et al., 2006 ) dan Internalized Stigma of Mental Illness Scale (Ritsher et al., 2003 ).

Calon peserta yang mendukung keinginan bunuh diri aktif (yaitu, melaporkan rencana atau niat bunuh diri) dikeluarkan dari penelitian ini. Perekrutan untuk penelitian ini berlangsung antara Mei 2022 dan Juli 2023. Peserta direkrut dari beberapa sumber, termasuk iklan di layanan pengungsi, platform media sosial, dan pengambilan sampel bola salju di mana peserta diminta untuk menunjukkan apakah seseorang yang mereka kenal akan tertarik untuk berpartisipasi. Selain itu, peserta direkrut dari kelas bahasa Inggris di Australia yang diselenggarakan sebagai bagian dari Program Bahasa Inggris Migran Dewasa, di mana informasi tentang penelitian ini disampaikan secara lisan kepada setiap kelas, dan peserta yang menunjukkan minat untuk berpartisipasi dihubungi.

Prosedur
Rekrutmen dan penyaringan
Peserta yang berminat menyelesaikan penyaringan kelayakan baik secara daring atau melalui telepon, tergantung pada pilihan peserta, dengan seorang psikolog. Format lisan menghindari segala kesulitan teknologi, sedangkan format daring merupakan pilihan bagi peserta yang mungkin memiliki stigma yang jelas dan, oleh karena itu, enggan untuk membahas gejala psikologis dengan orang lain. Jika peserta memenuhi syarat berdasarkan survei penyaringan, mereka menerima panggilan telepon dari seorang psikolog untuk menyaring kecenderungan bunuh diri yang aktif dan mengonfirmasi minat untuk berpartisipasi.

Pengacakan dan penilaian
Peserta yang memenuhi syarat dikirimi tautan ke survei dasar melalui email dan diminta untuk memberikan persetujuan secara elektronik untuk seluruh studi sebelum menyelesaikan survei dasar. Setelah menyelesaikan survei dasar, peserta diacak ke dalam kelompok TYS atau kelompok WLC. Pengacakan didasarkan pada rasio alokasi 1:1, dengan dua kelompok, dan dilakukan menggunakan program terkomputerisasi. Untuk memastikan keseimbangan antara kelompok, alokasi dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin (laki-laki vs. perempuan). Peserta dalam kondisi TYS memiliki akses langsung ke intervensi selama 4 minggu. Karena intervensi ini berjalan dengan kecepatan sendiri namun dibatasi waktu, pengingat untuk menyelesaikan intervensi dikirim melalui email jika peserta tidak menyelesaikan cukup banyak bab setiap minggu untuk mendorong penyelesaian dalam periode akses 4 minggu. Individu dalam kelompok WLC diberitahu bahwa mereka dapat mengakses intervensi setelah menyelesaikan survei akhir mereka (yaitu, penilaian tindak lanjut 3 bulan). Survei pascaintervensi dikirim melalui email 4 minggu setelah baseline, dan penilaian tindak lanjut 3 bulan dikirim melalui email 3 bulan setelah pascaintervensi (yaitu, 4 bulan setelah baseline). Penilaian baseline mencakup serangkaian kuesioner bersama dengan survei demografi, dan penilaian selanjutnya mencakup serangkaian kuesioner kecuali untuk survei demografi dan ukuran paparan trauma. Jika peserta belum menyelesaikan penilaian setelah 1 minggu, mereka diingatkan untuk menyelesaikan survei sekali seminggu selama 5 minggu. Peserta diberikan voucher $25 (AUD) setelah menyelesaikan setiap penilaian. Uji coba tersebut didaftarkan secara prospektif di Registri Uji Klinis Australia dan Selandia Baru (ID Uji Coba ACTRN12621001731886). Seperti yang ditentukan pada registri uji coba, hasil utama mencakup SS-HS, SS-PTSD, dan niat serta perilaku mencari bantuan.

Semua ukuran diterjemahkan ke dalam bahasa Arab dan diterjemahkan secara buta oleh penerjemah terakreditasi yang berpengalaman dalam menangani materi terkait kesehatan mental. Penerjemah dan tim peneliti mendamaikan setiap perbedaan kecil. Karena intervensi difokuskan pada pengurangan stigma kesehatan mental yang terkait dengan PTSS secara khusus, kami mengadaptasi ukuran hasil agar relevan untuk PTSS jika memungkinkan (seperti yang dicatat di bagian Ukuran). Namun, untuk ukuran hasil yang difokuskan pada pencarian bantuan, kami mempertahankan fokus yang luas daripada membatasi item hanya untuk PTSS. Misalnya, untuk Skala Stigma Diri dalam Mencari Bantuan, kami mempertahankan item, “Kepercayaan diri saya akan terancam jika saya mencari bantuan profesional” daripada mengubah item menjadi “Kepercayaan diri saya akan terancam jika saya mencari bantuan profesional untuk PTSD.” Alasan untuk ini ada dua. Pertama, perawatan psikologis sering kali membahas kondisi kesehatan mental komorbid daripada berfokus pada satu jenis presentasi, sehingga menambatkan stigma diri dari perawatan psikologis pada PTSD tidak mungkin secara akurat mencerminkan fokus perawatan di dunia nyata. Kedua, dan terkait dengan itu, klien mungkin cenderung mencari bantuan berdasarkan sekumpulan gejala (misalnya, kesulitan tidur, mimpi buruk, suasana hati yang buruk) tanpa secara khusus mengenali bahwa gejala-gejala ini merupakan gambaran dari gangguan tertentu. Oleh karena itu, mengubah skala pencarian bantuan untuk secara khusus berfokus pada PTSD dapat menyebabkan kurangnya pelaporan niat dan perilaku pencarian bantuan.

Intervensi TYS
Intervensi TYS (Nickerson et al., 2020 ) terdiri dari informasi, video pendek, dan aktivitas interaktif yang disusun dalam 11 modul pendek. Setiap modul membutuhkan waktu sekitar 10–15 menit untuk diselesaikan. Modul-modul tersebut memiliki topik yang menargetkan stigma diri atau pencarian bantuan dan menerapkan strategi pengurangan stigma berbasis bukti, termasuk kontak sosial, psikoedukasi, penilaian ulang kognitif terhadap gejala PTSD, dan masalah pencarian bantuan. Peserta menjalani intervensi dengan kecepatan mereka sendiri, menyelesaikan modul secara kronologis. Lihat Tabel Tambahan S1 untuk informasi lebih lanjut dan penjelasan tentang bagaimana intervensi diadaptasi agar dapat diterapkan pada peserta perempuan.

Pengukuran
Pemeriksa PTSS
Sebagai bagian dari survei penyaringan kelayakan, peserta menyelesaikan PC-PTSD-5 (Prins et al., 2016 ). PC-PTSD-5 mencakup satu pertanyaan yang mengindeks paparan trauma, diikuti oleh lima item yang mewakili empat kelompok gejala PTSD yang diuraikan dalam Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (edisi ke-5; DSM-5 ; American Psychiatric Association, 2013 ): intrusi, penghindaran, perubahan negatif dalam kognisi dan suasana hati, dan hiperarousal. Peserta menanggapi “ya” atau “tidak” untuk semua item dan dianggap memenuhi kriteria untuk PTSD subambang jika mereka mendukung item Kelompok B (intrusi) bersama dengan setidaknya satu item lain dalam penyaring.

Paparan terhadap peristiwa yang berpotensi traumatis
Paparan terhadap peristiwa yang berpotensi traumatis (PTE) dinilai menggunakan versi 20-item yang diadaptasi dari Harvard Trauma Questionnaire (HTQ; Mollica et al., 1992 ) yang mengindeks berbagai jenis PTE yang umum dialami oleh pengungsi (misalnya, pemenjaraan, situasi pertempuran, kekurangan makanan atau air, serangan fisik). Ukuran tersebut digunakan secara luas di antara para pengungsi dan telah menunjukkan keandalan dan validitas yang baik (Sigvardsdotter et al., 2016 ). Peserta menunjukkan apakah mereka telah mengalami, menyaksikan, atau belajar tentang setiap peristiwa, dengan tanggapan “mengalami” atau “menyaksikan” dianggap sebagai dukungan PTE. Tanggapan afirmatif dijumlahkan untuk membuat hitungan yang mengindeks paparan keragaman PTE (rentang: 0–20).

PTSS
Gejala stres pascatrauma diukur menggunakan Skala Diagnostik Pascatrauma–5 (PDS; Foa et al., 2016 ) yang terdiri dari 20 item. PDS telah divalidasi dalam bahasa Arab, digunakan dalam sampel pengungsi, dan terbukti menunjukkan keandalan dan validitas yang kuat (Alghamdi & Hunt, 2019 ; Selmo et al., 2019 ). Item mencerminkan gejala PTSD yang termasuk dalam empat kelompok gejala DSM-5 . Peserta menunjukkan seberapa besar setiap gejala mengganggu mereka selama sebulan terakhir, menilai respons pada skala 5 poin mulai dari 0 ( tidak sama sekali ) hingga 4 ( 6 kali atau lebih seminggu/parah ). Skor rata-rata tingkat item dibuat. Dalam sampel ini, konsistensi internal untuk skala dalam penelitian ini sangat baik, Cronbach’s α = .94.

SS-PTSD
Versi adaptasi dari Internalized Stigma of Mental Illness Scale (Ritsher et al., 2003 ) digunakan untuk menilai stigma diri terkait PTSD. Skala tersebut terdiri dari 24 item yang menangkap keyakinan yang menstigmatisasi diri tentang gejala PTSD (misalnya, “Saya malu atau merasa bersalah karena saya memiliki gejala stres pascatrauma”). Skor total stigma diri PTSD dihitung bersama dengan skor pada empat subskala yang menilai berbagai dimensi stigma diri: Keterasingan, Dukungan Stereotip, Pengalaman Diskriminasi, dan Penarikan Sosial. Pengukuran asli mencakup subskala Resistensi Stigma, yang dikecualikan dari penelitian saat ini karena konsistensi internal yang buruk dengan skala yang lebih luas dalam penelitian lain; namun, versi 24 item tersebut masih menunjukkan keandalan yang kuat (Ritsher et al., 2003 ; Wastler et al., 2020 ). Peserta diminta untuk menunjukkan sejauh mana mereka mendukung setiap keyakinan pada skala 4 poin mulai dari 1 ( sangat tidak setuju ) hingga 4 ( sangat setuju ). Rata-rata tingkat item digunakan dalam penelitian ini, dengan skor yang lebih tinggi mencerminkan tingkat SS-PTSD yang lebih tinggi. Dalam sampel ini, konsistensi internal untuk skala tersebut sangat baik, Cronbach’s α = .95.

SS-HS
Versi adaptasi dari Self-Stigma of Seeking Help Scale (Vogel et al., 2006 ) digunakan untuk mengukur SS-HS. Skala tersebut telah menunjukkan sifat psikometrik yang kuat, yaitu reliabilitas dan validitas, dan sebelumnya telah digunakan dalam penelitian dengan pengungsi berbahasa Arab (Byrow et al., 2019 ; Mastrogiovanni et al., 2024 ; Vogel et al., 2006 ). Skala tersebut terdiri dari 10 item yang menilai keyakinan menstigmatisasi diri sendiri terhadap menemui seorang profesional untuk kesulitan kesehatan mental. Dalam versi asli, lima item diukur dalam arah negatif (misalnya, “Jika saya pergi ke terapis, saya akan kurang puas dengan diri saya sendiri”), dan lima item diukur dalam arah yang berlawanan (misalnya, “Kepercayaan diri saya tidak akan terancam jika saya mencari bantuan profesional”). Mengingat bahwa penelitian lintas budaya sebelumnya telah menunjukkan bahwa item yang diberi skor terbalik menunjukkan konsistensi internal yang buruk (Mastrogiovanni et al., 2024 ; Nickerson et al., 2015 ; Schlechter et al., 2021 ), semua item dirumuskan dalam arah negatif (misalnya, “Kepercayaan diri saya akan terancam jika saya mencari bantuan profesional”). Peserta menunjukkan sejauh mana mereka setuju dengan setiap keyakinan pada skala 5 poin mulai dari 1 ( sangat tidak setuju ) hingga 5 ( sangat setuju ). Rata-rata tingkat item dihitung, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan tingkat SS-HS yang lebih tinggi. Konsistensi internal untuk skala ini sangat baik, Cronbach’s α = .92.

Niat mencari bantuan
Niat untuk mencari bantuan diukur menggunakan versi adaptasi dari General Help-Seeking Questionnaire (GHSQ; Wilson et al., 2005 ), yang telah menunjukkan keandalan dan validitas yang baik. Item mengukur seberapa besar kemungkinan peserta untuk mengakses bantuan selama 4 minggu ke depan dari 12 sumber pencarian bantuan potensial, yang diorganisasikan ke dalam tiga kategori: profesional kesehatan mental (misalnya, psikolog, dokter umum), profesional lain (misalnya, pekerja sosial, guru), atau sumber informal (misalnya, teman, pasangan, mitra, putra/putri, anggota keluarga lainnya, pemimpin masyarakat, pemimpin agama). Peserta juga memiliki opsi untuk memilih “lainnya.” Sumber pencarian bantuan dari ukuran asli diadaptasi untuk lebih mencerminkan sumber bantuan potensial yang tersedia bagi pengungsi dalam konteks Australia (misalnya, “pekerja sosial” diganti dengan “pekerja sosial”), konsisten dengan studi pengungsi lain yang telah menggunakan skala ini dengan keandalan yang dilaporkan kuat (Byrow et al., 2019 ; Nickerson et al., 2020 ). Peserta menjawab pada skala 7 poin mulai dari 1 ( sangat tidak mungkin ) hingga 7 ( sangat mungkin ). Rata-rata tingkat item dihitung, dengan skor yang lebih tinggi mencerminkan tingkat niat yang lebih tinggi untuk mencari bantuan. Dalam contoh ini, konsistensi internal untuk skala tersebut baik, Cronbach’s α = .87.

Perilaku mencari bantuan
Perilaku mencari bantuan diukur menggunakan versi adaptasi dari Actual Help-Seeking Questionnaire (AHSQ; Rickwood et al., 2005 ), yang telah menunjukkan reliabilitas dan validitas yang baik dalam studi sebelumnya. Peserta menunjukkan (yaitu, “ya” atau “tidak”) apakah mereka telah mencari bantuan dari sumber yang sama seperti yang tercantum pada GHSQ selama 4 minggu terakhir pada penilaian awal dan pascaintervensi dan selama 3 bulan terakhir pada tindak lanjut untuk menangkap periode antara titik pengukuran. Selain itu, peserta memiliki opsi untuk menunjukkan “lainnya” untuk setiap kategori (yaitu, sumber formal, profesional lainnya, dan informal). Untuk studi ini, skor total dari jumlah sumber pencarian bantuan baru yang diakses dari awal hingga pascaintervensi dan dari awal hingga tindak lanjut dihitung. Ini dicapai dengan menggunakan skor perbedaan, yang dihitung untuk setiap jenis sumber pencarian bantuan yang diakses pada pascaintervensi dibandingkan dengan awal dan pada tindak lanjut dibandingkan dengan awal, yang mengecualikan sumber bantuan yang sebelumnya dicari pada awal. Skor perbedaan dijumlahkan sehingga menghasilkan skor total dari jumlah sumber pencarian bantuan baru (rentang: 0–14).

Kegunaan program
Kegunaan program dinilai menggunakan 13 item yang mengindeks berbagai aspek format intervensi berdasarkan ukuran yang digunakan dalam RCT asli (Nickerson et al., 2020 ). Untuk informasi tentang kegunaan program, silakan lihat Materi Tambahan .

Analisis data
Serangkaian analisis dilakukan untuk menentukan dampak TYS pada hasil. RCT sebelumnya menginformasikan perhitungan daya menggunakan alat PowerUp (Dong & Maynard, 2013 ). Total ukuran sampel 100 peserta diperlukan untuk mendeteksi ukuran efek antar-kelompok sebesar 0,40 untuk stigma diri pada daya 80% dengan nilai alfa 0,50, konsisten dengan temuan yang dilaporkan oleh Nickerson dan rekan-rekannya ( 2020 ).

Pertama, uji t sampel independen dan uji chi-square dilakukan untuk menentukan apakah ada perbedaan dasar dalam variabel hasil dan karakteristik demografi. Berikutnya, serangkaian model campuran linier dianalisis dalam SPSS (Versi 29) untuk menentukan apakah pola perubahan lintas waktu untuk variabel hasil berkelanjutan (SS-PTSD, SS-HS, niat mencari bantuan) berbeda antara kelompok. Dalam setiap model campuran linier, waktu ditetapkan sebagai prediktor Level 1, di mana dasar dikodekan sebagai 1, pascaintervensi dikodekan sebagai 2, dan tindak lanjut dikodekan sebagai 5 untuk mewakili kesenjangan (dalam bulan) dari titik waktu pertama ke titik waktu terakhir. Kelompok ditetapkan sebagai prediktor Level 2 (0 = TYS, 1 = WLC, dengan yang terakhir mewakili kelompok referensi). Istilah interaksi dimasukkan dalam model (Kelompok x Waktu) untuk menyelidiki apakah pola perubahan dari waktu ke waktu berbeda menurut penugasan kelompok. Intersepsi acak dimasukkan dalam semua model. Ukuran efek antar-kelompok (Hedges’ g ) dihitung dengan menggunakan perbedaan rata-rata antar-kelompok dan dibagi dengan simpangan baku gabungan pada setiap titik waktu. Nilai ukuran efek sebesar 0,2 merupakan ukuran efek kecil, 0,5 merupakan ukuran efek sedang, dan 0,8 merupakan ukuran efek besar (Cohen, 2013 ). Data yang hilang dari awal hingga tindak lanjut adalah 17,5%. Tidak ada perbedaan sistematis dalam variabel awal antara peserta yang menyelesaikan dan tidak menyelesaikan penilaian tindak lanjut, yang mengarahkan kami untuk menyimpulkan bahwa data tersebut hilang sepenuhnya secara acak. Kami menggunakan metode estimasi kemungkinan maksimum terbatas, yang sesuai untuk data yang hilang sepenuhnya secara acak dan hilang secara acak (Shin et al., 2017 ).

Pendekatan yang berbeda diperlukan untuk menganalisis perilaku mencari bantuan mengingat perilaku tersebut merupakan variabel hitungan dan bukan variabel kontinu. Dengan demikian, analisis regresi Poisson dilakukan dalam SPSS (Versi 29) untuk menganalisis perubahan perilaku mencari bantuan dari waktu ke waktu. Analisis regresi Poisson dilakukan untuk menyelidiki apakah penugasan kelompok memprediksi sumber pencarian bantuan baru pada pascaintervensi dan tindak lanjut (0 = TYS, 1 = WLC).

Sesuai dengan analisis intent-to-treat, semua peserta yang diacak dimasukkan tanpa memandang keterlibatan dengan intervensi asalkan mereka menyelesaikan penilaian setidaknya untuk satu titik waktu. Mengingat bahwa sekitar sepertiga ( n = 11) dari peserta yang dialokasikan ke kelompok TYS tidak memulai intervensi (yaitu, yang tidak menyelesaikan), kami memasukkan analisis selanjutnya yang mengecualikan peserta ini (lihat Tabel Tambahan S3 ).

HASIL
Karakteristik peserta
Sebanyak 67 peserta direkrut. Lihat Gambar 1 untuk alur peserta melalui penelitian, termasuk yang hilang dan yang dikecualikan. Jumlah akhir peserta yang direkrut kurang dari target awal 100 karena tantangan dalam perekrutan. Singkatnya, berpartisipasi dalam intervensi untuk masalah yang terstigma (misalnya, kesehatan mental) dapat dianggap sebagai bentuk pencarian bantuan, yang dapat menghalangi partisipasi dalam penelitian (Lindheimer et al., 2020 ). Keterbatasan dalam pendanaan juga berarti bahwa kami harus mengakhiri perekrutan pada titik ini. Mengingat ukuran sampel akhir yang kecil, penelitian saat ini lebih konsisten dengan desain tingkat percontohan. Dengan demikian, hasil berikut hanya dapat memberikan data awal tentang ukuran hasil. Selain itu, faktor-faktor yang memengaruhi perekrutan, serta masalah lain yang terkait dengan penelitian, dieksplorasi lebih lanjut di bagian Diskusi dengan tujuan menginformasikan RCT yang lebih besar.

 

Catatan : Alur partisipan direpresentasikan sesuai dengan pedoman Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) (Schulz et al., 2010 ).

Peserta dalam kelompok kontrol daftar tunggu (WL) menerima akses ke intervensi Tell Your Story (TYS) setelah menyelesaikan penilaian tindak lanjut 3 bulan. Alasan putus sekolah pada setiap titik penilaian (yaitu, awal, pascaintervensi, dan tindak lanjut 3 bulan) meliputi kesulitan teknologi, komitmen lain, alasan medis, dan tidak dapat dihubungi. PTSD = gangguan stres pascatrauma.

Sebagian besar peserta dalam sampel adalah perempuan dan pemegang visa aman. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok untuk karakteristik demografi utama atau variabel hasil pada awal (lihat Tabel Tambahan S2 ). Peserta menyelesaikan rata-rata 6,36 modul (rentang: nol hingga 11 modul, nol modul: n = 11, dua hingga enam modul: n = 4, enam hingga 10 modul: n = 3, 11 modul: n = 16).

Dampak intervensi TYS terhadap stigma diri dan niat mencari bantuan
Kami melaporkan model campuran linier yang menyelidiki dampak intervensi TYS pada SS-PTSD, SS-HS, dan niat mencari bantuan. Statistik untuk setiap model campuran linier disajikan dalam Tabel 1 .

TABEL 1. Model campuran linier yang mencakup prediktor kelompok dan waktu dari hasil stigma diri dan pencarian bantuan

Catatan : SS = stigma diri; PTSD = gangguan stres pascatrauma; HS = mencari bantuan; df = derajat kebebasan; TYS = Ceritakan Kisah Anda; WLC = kendali daftar tunggu.

Model campuran linear menunjukkan bahwa kedua kelompok mengalami penurunan SS-PTSD seiring waktu, seperti yang ditunjukkan oleh efek waktu yang signifikan. Interaksi Kelompok x Waktu signifikan, yang menunjukkan bahwa kelompok WLC menunjukkan penurunan SS-PTSD yang lebih besar seiring waktu. Model campuran linear tidak menunjukkan efek signifikan untuk SS-HS atau niat mencari bantuan.

Dampak intervensi TYS terhadap perilaku mencari bantuan
Pada pascaintervensi, uji omnibus mengungkapkan bahwa model keseluruhan, yang mencakup kelompok sebagai prediktor dan perilaku mencari bantuan sebagai hasil, tidak signifikan secara statistik, G 2 (1) = 1,29, p = 0,255. Pada penilaian tindak lanjut, uji omnibus signifikan, G 2 (1) = 6,72, p = 0,010, yang menunjukkan model keseluruhan yang signifikan secara statistik. Analisis regresi Poisson mengungkapkan bahwa peserta dalam kelompok TYS mengakses lebih banyak sumber bantuan baru secara signifikan dibandingkan dengan mereka yang berada dalam kelompok WLC, B = 0,94, SE = 0,38, interval kepercayaan Wald 95% (CI) [0,20, 1,68], p = 0,013, g = 0,67.

DISKUSI
Beberapa intervensi telah dilaksanakan untuk mengurangi stigma diri dan meningkatkan pencarian bantuan di antara para pengungsi. Makalah ini melaporkan studi kedua untuk memeriksa TYS, intervensi berbiaya rendah, peka budaya, dan terukur yang dirancang khusus untuk para pengungsi berbahasa Arab (Nickerson et al., 2020 ). Temuan tersebut memberikan dukungan lebih lanjut untuk manfaat intervensi TYS untuk meningkatkan perilaku mencari bantuan tetapi tidak menunjukkan dukungan untuk mengurangi stigma diri. Secara khusus, temuan tersebut menunjukkan tidak ada perubahan dalam SS-HS, sedangkan SS-PTSD berkurang lebih besar pada kelompok WLC dibandingkan dengan kelompok TYS. Namun, temuan tersebut juga menunjukkan bahwa peserta dalam kelompok TYS mengakses lebih banyak sumber dukungan kesehatan mental baru dibandingkan dengan mereka yang berada dalam kelompok WLC pada tindak lanjut 3 bulan, dengan efek sedang hingga besar. Pola temuan yang sama diamati ketika mereka yang tidak menyelesaikan dihapus dari analisis (lihat Materi Tambahan ). Temuan beragam ini, bersama dengan ukuran sampel yang kecil, menunjukkan bahwa hasilnya harus ditafsirkan dengan hati-hati dan memerlukan penyelidikan lebih lanjut dalam RCT yang lebih besar yang mencakup peserta pria dan wanita.

Temuan bahwa intervensi TYS menghasilkan lebih banyak sumber bantuan baru yang dapat diakses merupakan replikasi dari RCT sebelumnya dan memperluas temuan, yang menunjukkan bahwa efek ini ada ketika perempuan disertakan dalam sampel (Nickerson et al., 2020 ). Lebih lanjut, efek ini tampaknya bertahan hingga 3 bulan pascaintervensi. Replikasi dan perluasan ini memberikan dukungan lebih lanjut bahwa TYS adalah pendekatan yang layak untuk meningkatkan perilaku mencari bantuan, yang khususnya perlu diperhatikan mengingat bahwa perubahan perilaku telah terbukti sulit dicapai dengan intervensi daring (Xu et al., 2018 ). Karena ukuran pencarian bantuan kami mengindeks sumber bantuan baru yang diakses, temuan tersebut menunjukkan bahwa intervensi tersebut meningkatkan jaringan sumber pencarian bantuan formal dan informal milik peserta. Hal ini khususnya penting mengingat bahwa tingkat pencarian bantuan dalam kaitannya dengan sumber formal rendah di antara para pengungsi dan bahwa ikatan sosial sering berkurang selama pemukiman kembali di negara tuan rumah (Aarethun et al., 2021 ; Satinsky et al., 2019 ). Patut dicatat bahwa partisipan yang menerima intervensi TYS menunjukkan peningkatan dalam perilaku mencari bantuan pada tindak lanjut 3 bulan (yaitu, mereka telah mengakses lebih banyak sumber dukungan baru selama 3 bulan terakhir), namun tidak ada perubahan yang sepadan dalam niat mencari bantuan. Ini serupa dengan temuan dari evaluasi TYS sebelumnya, yang juga menunjukkan peningkatan dalam perilaku mencari bantuan pada kelompok TYS bersama dengan peningkatan niat mencari bantuan pada kelompok WLC. Temuan ini mungkin mencerminkan semakin banyaknya literatur yang menunjukkan pemutusan hubungan antara niat dan perilaku, yang dapat disebabkan oleh berbagai moderator (Conner & Norman, 2022 ; Hammer et al., 2019 ). Kontrol perilaku yang dirasakan, khususnya, telah ditemukan sangat memengaruhi perilaku terlepas dari tingkat niat (Ajzen, 1991 ). Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa perubahan dalam perilaku mencari bantuan yang diamati dalam kelompok TYS didorong oleh peningkatan kontrol perilaku yang dirasakan daripada niat. Ini mungkin menjelaskan mengapa perilaku mencari bantuan meningkat tanpa adanya perubahan niat.

Tanpa diduga, meskipun kedua kelompok menunjukkan penurunan stigma diri terkait PTSD (yaitu, SS-PTSD) seiring waktu, peserta dalam kelompok WLC menunjukkan penurunan yang lebih besar dalam SS-PTSD, sedangkan tidak ada efek yang diamati untuk stigma diri terkait pencarian bantuan (yaitu, SS-HS). Ada kemungkinan bahwa peserta dalam kelompok TYS lebih mampu mengidentifikasi dan menilai keyakinan mereka sebagai stigma diri terkait PTSD karena intervensi tersebut sering mengeksplorasi jenis keyakinan ini. Berpartisipasi dalam intervensi terkait kesehatan mental mungkin juga memengaruhi tingkat stigma diri peserta terkait gejala mereka. Temuan diferensial antara SS-PTSD dan SS-HS juga mendukung penelitian bahwa konstruk ini terkait tetapi berbeda (Tucker et al., 2013 ).

Singkatnya, temuan-temuan tersebut menunjukkan bahwa meskipun intervensi TYS dirancang untuk mengurangi stigma diri, intervensi tersebut tidak efektif dalam melakukannya dalam studi ini relatif terhadap kondisi kontrol daftar tunggu. Sebaliknya, intervensi tersebut tampaknya bermanfaat untuk meningkatkan jaringan sumber pencarian bantuan peserta tanpa penurunan stigma diri yang sepadan. Temuan serupa diamati dalam sebuah studi yang bertujuan untuk mengurangi stigma diri dan meningkatkan pencarian bantuan dalam sampel orang muda, yang menunjukkan bahwa niat mencari bantuan meningkat, namun tidak ada perbedaan dalam stigma diri antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol (Howard et al., 2018 ). Selain itu, temuan-temuan tersebut selaras dengan pendekatan intervensi yang dirancang untuk meningkatkan pencarian bantuan tanpa harus menargetkan stigma diri (Xu et al., 2018 ). Oleh karena itu, berdasarkan literatur yang lebih luas, peningkatan perilaku mencari bantuan tanpa penurunan stigma diri yang sepadan dapat menunjukkan bahwa TYS memiliki mekanisme tindakan yang berbeda untuk meningkatkan perilaku mencari bantuan. Misalnya, konsisten dengan intervensi pencarian bantuan efektif lainnya, TYS mungkin telah meningkatkan literasi kesehatan mental dengan memfasilitasi kesadaran akan kebutuhan yang dirasakan dan meningkatkan pengetahuan tentang jenis profesional pencari bantuan yang tersedia melalui psikoedukasi.

Temuan harus ditafsirkan dalam konteks keterbatasan penelitian. Keterbatasan ini dapat menginformasikan apa yang dapat diadaptasi untuk penelitian mendatang guna memastikan temuan lebih kuat. Keterbatasan utama adalah ukuran sampel yang relatif kecil, yang mengurangi kekuatan dan, oleh karena itu, menghalangi perbandingan antara pria dan wanita; menghalangi analisis yang membandingkan berbagai kategori pencarian bantuan; dan merupakan sampel yang lebih kecil daripada RCT asli, yang ingin kami tiru dan perluas. Selain fakta bahwa pengungsi merupakan populasi yang sulit dijangkau, ukuran sampel yang kecil menunjukkan masalah yang lebih luas tentang perekrutan untuk intervensi pengurangan stigma, di mana menjadi sulit untuk mengiklankan intervensi untuk masalah (stigma) yang muncul karena sesuatu yang distigmatisasi (kesehatan mental). Oleh karena itu, menyetujui untuk berpartisipasi dapat dianggap sebagai bentuk pencarian bantuan, karena tingkat stigma tidak cukup untuk menghalangi partisipasi (Lindheimer et al., 2020 ). Dengan demikian, ada kemungkinan bahwa individu yang mengalami stigma yang jelas, yang menghambat keterlibatan mereka dalam penelitian kesehatan mental, tidak tertangkap dalam penelitian semacam ini. Mengingat hal ini, penelitian di masa mendatang harus memeriksa validitas ekologis intervensi TYS, mungkin dengan menerapkannya dalam layanan seperti bagian dari paket pemukiman kembali atau pendekatan perawatan bertahap yang mana intervensi diberikan terlebih dahulu, sebelum memilah-milahnya menjadi perawatan yang lebih intensif sesuai kebutuhan (El-Haj-Mohamad et al., 2023 ). Pendekatan ini akan memungkinkan sampel yang lebih naturalistik, dan kemungkinan ukuran sampel yang lebih besar, untuk memungkinkan perbandingan gender dan identifikasi moderator lain yang dapat memengaruhi efektivitas intervensi.

Selain itu, temuan bahwa sepertiga peserta bahkan tidak memulai intervensi menimbulkan masalah yang lebih luas tentang kepatuhan dan penerimaan. Tingkat ketidakpatuhan yang relatif tinggi ini mungkin karena stigma diri yang memengaruhi kemauan peserta untuk terlibat dengan intervensi, karena mereka mungkin merasa malu berpartisipasi dalam intervensi terkait kesehatan mental (Fung et al., 2010 ; Livingston & Boyd, 2010 ). Memang, kami menemukan bahwa tingkat SS-HS yang lebih tinggi di awal dikaitkan dengan lebih sedikit modul yang diselesaikan serta dengan tidak memulai intervensi (yaitu, tidak selesai), yang menunjukkan bahwa stigma diri dapat memengaruhi sejauh mana individu terlibat dengan intervensi (lihat Tabel Tambahan S4 ). Secara keseluruhan, ini menunjukkan perlunya penelitian di masa depan untuk melakukan upaya yang lebih besar sejak awal untuk mengatasi masalah terkait stigma dalam konteks menyelesaikan intervensi.

Penting untuk dicatat bahwa kami juga melihat kepatuhan yang relatif rendah dalam studi ini untuk peserta yang terlibat dengan intervensi, dengan peserta menyelesaikan rata-rata 6,36 dari 11 modul (yaitu, 57,8% dari intervensi). Meskipun ini mencerminkan peningkatan relatif terhadap studi TYS asli, yang melihat penyelesaian rata-rata 4,76 modul, dan relatif lebih tinggi daripada tingkat kepatuhan (37,5%) yang dilaporkan dalam tinjauan sistematis yang menyelidiki kemanjuran intervensi telepon pintar, itu masih menunjukkan amandemen lebih lanjut terhadap intervensi diperlukan untuk meningkatkan keterlibatan (El-Haj-Mohamad et al., 2023 ; Nickerson et al., 2020 ). Misalnya, peserta mungkin mendapat manfaat dari peningkatan kontak terapis, dengan panggilan telepon alih-alih pengingat email jika modul tidak diselesaikan. Meskipun kami memilih untuk memiliki kontak terapis minimal dalam program kami untuk meningkatkan skalabilitas, peningkatan kontak terapis mungkin telah melayani tujuan mengatasi masalah terkait stigma peserta dan menyelesaikan kesulitan teknologi apa pun untuk mengurangi hambatan partisipasi. Ada kemungkinan juga bahwa 11 modul terlalu memberatkan bagi peserta. Temuan kami tentang kegunaan program (Tabel Tambahan S5 ) menunjukkan bahwa komponen kontak sosial menerima proporsi tertinggi dari peserta yang memberikan peringkat “cukup” atau “sangat” bermanfaat. Oleh karena itu, penyelidikan berikutnya dapat menggunakan pendekatan pembongkaran untuk menyelidiki apakah strategi TYS tertentu lebih efektif dalam menghasilkan perubahan dalam pencarian bantuan. Hal ini sangat penting untuk dipertimbangkan mengingat bahwa seluruh intervensi memfasilitasi lebih sedikit penurunan SS-PTSD dibandingkan dengan kondisi kontrol daftar tunggu. Misalnya, studi mendatang dapat membandingkan komponen kontak sosial dengan intervensi TYS penuh untuk menyelidiki apakah kontak sosial saja sama efektifnya dengan intervensi lengkap dalam meningkatkan pencarian bantuan. Jika demikian, TYS dapat disaring menjadi komponen yang paling efektif dengan potensi meningkatkan keterlibatan, karena akan lebih mudah untuk diselesaikan, tanpa menghambat penurunan alami SS-PTSD dari waktu ke waktu. Terlepas dari masalah kepatuhan dan perekrutan ini, studi saat ini menemukan bahwa sebagian besar peserta merasa puas dengan program tersebut dan merasa mudah digunakan dan dipahami. Hal ini serupa dengan pengalaman yang dilaporkan oleh peserta laki-laki dalam RCT sebelumnya (Nickerson et al., 2020 ). Terakhir, intervensi dibatasi pada fokus PTSS. Akan bermanfaat jika studi mendatang mengadaptasi intervensi TYS ke psikopatologi secara lebih luas, terutama mengingat trauma kumulatif dan pemindahan paksa menghasilkan berbagai kesulitan kesehatan mental di luar PTSD (Fazel et al., 2005 ).

Sebagai kesimpulan, penelitian ini memberikan dukungan lebih lanjut bagi intervensi TYS dalam meningkatkan perilaku mencari bantuan, tetapi tidak mengurangi stigma diri, selama periode tindak lanjut jangka panjang dan ketika perempuan disertakan dalam sampel. Meskipun temuan tersebut memerlukan penyelidikan lebih lanjut dalam RCT yang lebih besar, penelitian ini menunjukkan bahwa intervensi TYS memiliki harapan untuk mengurangi beban kesehatan mental di antara para pengungsi dengan meningkatkan pencarian bantuan dalam populasi dengan tingkat kesehatan mental yang tinggi.