Abstrak
Pengungsian paksa akibat perang dan penganiayaan telah mencapai titik tertinggi yang belum pernah terjadi sebelumnya di seluruh dunia. Dampak kesehatan mental dari trauma dan pengungsian pada komunitas pengungsi sangat besar. Meskipun ada beberapa terapi berbasis bukti yang efektif dalam mengurangi gejala gangguan stres pascatrauma dan depresi pada pengungsi, banyak pengungsi tidak memiliki akses ke terapi tersebut, dan, bagi mereka yang memilikinya, sebagian besar tidak merespons. Artikel ini merangkum panel penutup pada Pertemuan Tahunan Masyarakat Internasional untuk Studi Stres Trauma 2024, tempat empat peneliti dan dokter dengan keahlian dalam kesehatan mental pengungsi merefleksikan pertanyaan-pertanyaan utama yang menonjol di lapangan dan pendekatan yang menjanjikan untuk mengatasi kesenjangan pengetahuan ini. Tema-tema umum muncul dari diskusi ini, termasuk pentingnya mempertimbangkan dan mengatasi stresor lingkungan saat memberikan perawatan psikologis bagi pengungsi, peran penting konteks sosial dan budaya dalam kesehatan mental pengungsi, dan perlunya bermitra dengan komunitas pengungsi untuk meningkatkan kualitas dan kemanjuran penelitian dan kegiatan klinis. Artikel ini diakhiri dengan saran bagi peneliti dan dokter muda yang bekerja dengan komunitas pengungsi untuk memfasilitasi pemulihan trauma dan meningkatkan kesejahteraan.

Pada tahun 2024, diperkirakan lebih dari 122.000.000 orang mengungsi secara paksa dari rumah mereka, dengan hampir 44.000.000 dari individu-individu ini adalah pengungsi dan pencari suaka (Komisaris Tinggi Perserikatan Bangsa-Bangsa untuk Pengungsi, 2024 ). Paparan terhadap perang, penganiayaan, dan pelanggaran hak asasi manusia memberikan risiko yang lebih tinggi untuk gangguan psikologis di kalangan pengungsi dibandingkan dengan populasi umum di komunitas tuan rumah (Fazel et al., 2005 ; Koenen et al., 2017 ). Gejala-gejala ini mungkin lebih diperburuk oleh paparan stresor selama pengungsian di lingkungan pascamigrasi, seperti kemiskinan, perpisahan keluarga, dan tempat tinggal yang tidak aman (Chen et al., 2017 ; Li et al., 2016 ). Dua dekade terakhir telah menyaksikan perkembangan dan adaptasi intervensi psikologis dengan kemanjuran yang terbukti dalam meningkatkan gejala psikologis di antara para pengungsi (Kip et al., 2020 ; Nosè et al., 2017 ). Namun, sebagian besar pengungsi dunia tidak memiliki akses ke intervensi ini (Satinsky et al., 2019 ), dan, di antara mereka yang memilikinya, banyak yang gagal merespons (Haagen et al., 2017 ; Kip et al., 2020 ; Lambert & Alhassoon, 2015 ). Dengan demikian, ada sejumlah pertanyaan yang belum terjawab di lapangan mengenai cara terbaik untuk mendukung kesehatan mental yang baik bagi orang-orang dari latar belakang pengungsi. Artikel ini, yang didasarkan pada panel penutup Pertemuan Tahunan Masyarakat Internasional untuk Studi Stres Traumatis 2024, menyatukan refleksi para ahli internasional yang melakukan penelitian dengan para pengungsi dari berbagai latar belakang di negara-negara berpenghasilan tinggi dan berpenghasilan rendah dan menengah. Dr. B. Heidi Ellis adalah profesor madya psikologi dan psikiatri di Harvard Medical School dan direktur Trauma and Community Resilience Center di Boston Children’s Hospital. Dr. Naser Morina adalah peneliti senior dan dosen di University of Zurich dan kepala penelitian dan wakil kepala unit rawat jalan untuk korban trauma di University Hospital Zurich. Dr. Frank Neuner adalah kepala psikologi klinis di Bielefeld University dan kepala klinik rawat jalan universitas tersebut. Dr. Lori Zoellner adalah profesor di Departemen Psikologi di University of Washington dan direktur University of Washington Center for Anxiety and Traumatic Stress. Semua kontributor memiliki pengalaman luas dalam bekerja dengan pengungsi dalam lingkungan klinis, ilmiah, dan komunitas. Dalam artikel ini, para kontributor pertama-tama menanggapi empat pertanyaan mengenai status penelitian dan praktik. Selanjutnya, kami merangkum poin-poin utama konvergensi dan menyoroti arah baru untuk meningkatkan kapasitas bidang tersebut dalam mendukung kesejahteraan pengungsi.
Pertanyaan 1: Kami memiliki sejumlah perawatan berbasis bukti (EBT) yang sangat kuat untuk para pengungsi. Akan tetapi, kami tahu bahwa banyak orang tidak menanggapi intervensi ini. Menurut Anda mengapa demikian, dan upaya apa yang perlu kita lakukan untuk memahami hal ini dengan lebih baik?
Ellis : Izinkan saya menjawab pertanyaan itu dengan mengajukan pertanyaan lain: Kapan terakhir kali seseorang berkata kepada Anda, “Saya makan malam di rumah seseorang tempo hari dan, wow, mangkuknya enak sekali!” Mungkin tidak pernah. Ketika seseorang menikmati makan malam, mereka cenderung mengatakan sesuatu seperti, “Saya makan sup paling enak. Supnya berisi bahan-bahan yang enak, sangat lezat dan bergizi juga!” Namun tanpa mangkuk, di manakah sup itu? Di mana-mana di meja. Tanpa sendok, bagaimana pengunjung restoran bisa mencicipi sup itu? Kita membutuhkan mangkuk yang bagus dan kuat tanpa retakan, serta sesuatu seperti sendok yang sesuai untuk menyajikan sup kepada pengunjung restoran. Di bidang kesehatan mental, kami telah melakukan pekerjaan yang hebat dalam membangun model, mengembangkan pendekatan, strategi, dan alat terapi—inilah supnya! Namun, kita juga perlu memikirkan mangkuknya—konteks organisasinya. Jika kita tidak memiliki wadah yang berfungsi dengan baik untuk menampung intervensi dan penyedia atau tim penyedia yang tepat untuk menjadi sendok untuk memindahkan sup—atau intervensi—kepada siapa pun yang membutuhkannya, maka perawatan kita tidak akan menjangkau orang-orang yang membutuhkannya. Perlu ada organisasi yang lancar dan berfungsi dengan komunikasi yang jelas, pendanaan yang berkelanjutan, dan perhatian pada isu-isu seperti kelelahan dan pelatihan. Perlu juga ada kemitraan yang kuat, terutama ketika memberikan intervensi kepada pengungsi—kita perlu memikirkan kemitraan komunitas yang kuat dan menggabungkan suara budaya ke dalam pengembangan program dan pemberian layanan. Saya percaya bahwa salah satu alasan utama beberapa pengungsi tidak menanggapi perawatan standar (ter Heide & Smid, 2015 ) adalah bahwa struktur organisasi di sekitarnya tidak secara efektif menahan dan memberikan perawatan (lihat Dumke et al., 2024 , untuk diskusi tentang hambatan organisasi dalam konteks Eropa; lihat Winer et al., 2024 , untuk operasionalisasi lebih lanjut dari metafora mangkuk dan sup).

Meskipun demikian, saya pikir kita juga perlu memikirkan tentang jenis perawatan apa yang dibutuhkan saat itu. Pada tahun 2008, kami mengembangkan intervensi berbasis sekolah untuk pemuda Somalia di wilayah Boston (Massachusetts, Amerika Serikat) dan memantau perubahan kesehatan mental selama periode 12 bulan (Ellis et al., 2013 ). Sebagian besar anak yang berpartisipasi menunjukkan perbaikan gejala yang hebat, tetapi dalam satu kelompok, kami melihat gejalanya memburuk. Itu adalah kelompok yang sangat kecil, jadi saya menyajikan ini lebih untuk memancing percakapan daripada mengatakan itu signifikan secara statistik, tetapi ketika kami melihat perubahan gejala dan stresor dari waktu ke waktu untuk kelompok itu, kami menemukan bahwa tingkat kesulitan sumber daya meningkat selama 6 bulan pertama, tepat di samping memburuknya gejala kesehatan mental. Namun, pada penilaian 6 bulan, stresor ini stabil—tidak berkurang, hanya berhenti memburuk—dan begitu itu terjadi, kami melihat gejala kesehatan mental mulai membaik. Bagi saya, ini menunjukkan bahwa ketika seseorang tidak menanggapi pengobatan, itu mungkin karena kita berfokus pada hal yang salah; mengobati gejala mungkin tidak efektif karena pertama-tama kita perlu mengatasi tantangan sumber daya dasar seperti perumahan.

Morina : Meskipun ada perawatan ini, sebagian besar pengungsi tidak menanggapinya. Faktor utama yang berkontribusi terhadap fenomena ini adalah keragaman dan kompleksitas masalah kesehatan mental yang dialami pengungsi. Ini berkisar dari reaksi ringan dan sementara terhadap stresor hingga kondisi kronis dan melumpuhkan, termasuk gangguan terkait trauma, penyakit mental yang parah (misalnya, psikosis, gangguan bipolar), dan penyalahgunaan zat. Banyak intervensi saat ini secara sempit berfokus pada gejala tertentu, seperti gangguan stres pascatrauma (PTSD), sementara mengabaikan spektrum kondisi kesehatan mental yang lebih luas atau peran faktor sosial ekonomi dan budaya. Ruang lingkup masalah kesehatan mental terkait trauma pada pengungsi melampaui definisi PTSD konvensional, yang meliputi depresi, kecemasan, disosiasi, dan kesedihan yang berkepanjangan, yang dipengaruhi oleh kesulitan yang berkepanjangan dan stres kumulatif dari perpindahan dan pemukiman kembali.

Perbedaan budaya semakin mempersulit perawatan, karena banyak intervensi dikembangkan di lingkungan berpendapatan tinggi, dan metodenya mungkin tidak sejalan dengan pengalaman hidup atau keyakinan populasi pengungsi. Lebih jauh lagi, stresor pascamigrasi, seperti prosedur suaka yang berlarut-larut, pengangguran, dan hambatan pendidikan, telah terbukti memperburuk tekanan psikologis pada populasi pengungsi dan dapat bervariasi dari satu wilayah ke wilayah lainnya (Drescher et al., 2021 ). Namun, perawatan kesehatan mental standar jarang mengatasi determinan sosial kesehatan ini. Jadi, penting kapan intervensi ini diberikan dan siapa yang melakukannya. Untuk mengatasi masalah ini, diperlukan pendekatan holistik dan multisektoral untuk pengembangan intervensi. Satu pendekatan baru yang menjanjikan adalah integrasi intervensi psikologis yang dapat diskalakan, seperti Problem Management Plus (PM+) untuk orang dewasa atau Early Adolescents Skill for Emotions (EASE) untuk anak-anak dan remaja, keduanya dikembangkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO; Dawson et al., 2015, 2019 ), ke dalam sistem perawatan yang lebih luas. Intervensi ini, yang mengatasi masalah kesehatan mental umum dan pemicu stres harian melalui aktivasi perilaku dan teknik pemecahan masalah, telah menunjukkan janji dalam meningkatkan hasil kesehatan mental dan kesulitan hidup pascamigrasi dalam berbagai populasi dan lingkungan (Spaaij et al., 2023 ). Intervensi ini bersifat transdiagnostik, singkat, dan dapat disesuaikan dengan konteks budaya dan disampaikan oleh nonspesialis—konselor awam yang juga disebut “pembantu.” Pelatihan konselor awam, khususnya pengungsi sendiri, telah terbukti efektif dalam banyak lingkungan kemanusiaan dan semakin banyak diperkenalkan di negara-negara berpenghasilan tinggi (Sijbrandij et al., 2017 ), meskipun hambatan hukum dan profesional sering kali mempersulit pekerjaan ini.

Melibatkan dukungan sosial; membina peran serta masyarakat; dan menangani kebutuhan praktis, seperti perumahan, bantuan hukum, dan pendidikan, sangat penting untuk menciptakan lingkungan yang mendukung pemulihan. Pengungsi, sebagai peserta aktif dalam intervensi ini, dapat meningkatkan kepercayaan, relevansi budaya, dan efektivitas.

Neuner : Memang benar bahwa kita sekarang memiliki dasar bukti yang kuat untuk menangani pengungsi. Penelitian menegaskan bahwa keunggulan umum intervensi yang berfokus pada trauma untuk penanganan PTSD berlaku bagi pengungsi dan bahwa beberapa bentuk terapi yang berfokus pada trauma, seperti terapi pemaparan naratif, mungkin sangat berguna (Thompson et al., 2018 ). Akan tetapi, juga benar bahwa sebagian besar pasien tidak mendapatkan manfaat dari perawatan ini, dan ada bukti bahwa proporsi peserta yang terus memenuhi kriteria PTSD setelah perawatan lebih tinggi di antara pengungsi dibandingkan di antara pasien PTSD lainnya (Semmlinger et al., 2024 ).

Namun, nonrespons terhadap psikoterapi tidak khusus untuk pengungsi tetapi merupakan fenomena umum, terjadi pada sekitar 30%–40% pasien di seluruh kelompok pasien, gangguan, dan jenis psikoterapi (Gloster et al., 2020 ). Salah satu tantangan utama psikoterapi adalah, sebelum terapi, dokter tidak dapat memprediksi siapa yang akan mendapat manfaat dari terapi dan siapa yang tidak. Ada beberapa prediktor nonrespons yang konsisten untuk metode psikoterapi apa pun yang dapat direplikasi di seluruh uji coba. Di satu sisi, temuan ini menjamin kerendahan hati di pihak terapis dan peneliti. Namun dari kejauhan, nonrespons dalam psikoterapi seharusnya tidak mengejutkan. Saya merasa yakin bahwa kita dapat mencapai perubahan signifikan dalam kehidupan pasien dengan intervensi yang secara langsung memengaruhi tidak lebih dari 1% waktu terjaga pasien, sementara 99% waktu sisanya, individu-individu ini dihadapkan pada pengaruh lingkungan di luar jangkauan terapis. Ketika berspekulasi tentang alasan tidak adanya respons di antara para pengungsi, penting untuk diingat bahwa para pengungsi biasanya memiliki riwayat kejadian traumatis yang kompleks dan tingkat keparahan PTSD yang tinggi pada awal pengobatan, jadi tidak mengherankan bahwa lebih sulit untuk mencapai kriteria respons standar, seperti hilangnya diagnosis PTSD. Selain itu, ada alasan kuat untuk percaya bahwa dalam banyak kasus, lingkungan pengungsilah yang mengganggu keberhasilan pengobatan. Merupakan temuan umum bahwa lingkungan interpersonal yang mendukung dan penuh perhatian mempercepat psikoterapi, sedangkan lingkungan sosial yang tidak bersahabat menghambat keberhasilan pengobatan (Taylor et al., 2012 ). Lebih jauh, penting untuk dicatat bahwa bagi sebagian besar pengungsi, lingkungan terdekat tidaklah terlalu bersahabat. Biasanya, para pengungsi dipaksa untuk berpisah dari anggota keluarga, dan jaringan sosial mereka telah terganggu. Dalam upaya untuk mengurangi jumlah pengungsi yang masuk, sebagian besar negara tuan rumah telah mengadopsi kebijakan yang membatasi, bahkan membatasi hak-hak dasar seperti kebebasan bergerak, kebebasan untuk bekerja, dan prospek untuk mendapatkan tempat tinggal tetap. Media dan pemimpin politik umumnya menggambarkan para pengungsi sebagai calon teroris dan penjahat. Tidak sulit untuk memahami bahwa sulit untuk mengobati gangguan mental apa pun dalam iklim pengucilan, penolakan, dan ketidakadilan seperti itu.

Zoellner : Satu ukuran, atau satu intervensi, tidak selalu cocok untuk semua. Bidang ini perlu memikirkan pengobatan yang dipersonalisasi dan presisi sebagaimana diterapkan pada nonrespons dalam kesehatan mental pengungsi. Beberapa pemikiran saya sendiri tentang nonrespons telah berubah secara dramatis selama bertahun-tahun. Salah satu bidang fokus penelitian saya adalah memahami proses perubahan selama psikoterapi. Sebuah makalah penting oleh Robert DeRubeis dan rekan-rekannya ( 2014 ) mendorong bidang yang lebih luas untuk berpikir kritis tentang bagaimana beberapa intervensi atau terapis mengajarkan kita lebih banyak dan beberapa sebenarnya mengajarkan kita lebih sedikit tentang apa yang benar-benar penting selama psikoterapi.

Dalam benak saya, saya menganggap ini sebagai interaksi antara perbaikan pasien dan mekanisme terapi yang ditargetkan. DeRubeis dan rekan-rekannya ( 2014 ) berpendapat bahwa ada beberapa pasien yang mengalami remisi spontan, dan hampir semua kualitas intervensi akan membuat perbedaan. Beberapa pasien memerlukan kualitas intervensi yang sedikit lebih baik untuk menunjukkan perbaikan, dan yang lainnya memerlukan intervensi dengan kualitas yang jauh lebih tinggi untuk menunjukkan perbaikan. Terakhir, yang lainnya, tidak peduli apa pun kualitas intervensinya, akan gagal merespons. Jadi, ketika kita melihat nonrespons, itu bukan hanya pertanyaan tentang pasien atau intervensi, melainkan interaksi antara keduanya. Ini, tentu saja, melihat pasien dalam konteks sosiokultural yang lebih luas dan intervensi dalam konteks yang sama. Bagi beberapa pasien, proses seperti meningkatkan aktivitas fisik dan hubungan sosial akan menghasilkan perbaikan. Yang lainnya mungkin memerlukan lebih dari ini, mungkin pendekatan mekanisme yang lebih terarah, seperti menangani keyakinan terkait trauma yang tidak membantu atau memproses ingatan tentang pengalaman traumatis. Yang lainnya akan membutuhkan lebih banyak lagi. Ini dapat membantu dokter dan peneliti mengurai nonrespons pengobatan dengan lebih baik.

Sebagian besar perawatan berbasis bukti untuk pengungsi, hingga saat ini, hanya melihat data pra dan pascaperawatan. Ada “kotak hitam” yang, hingga saat ini, belum dieksplorasi selama intervensi. Perlu ada penelitian proses psikoterapi yang lebih baik yang melihat pola perubahan selama sesi, memeriksa perbedaan individu (statis dan dinamis) dan mekanisme perubahan yang dihipotesiskan. Jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini kemungkinan tidak akan muncul dari satu penelitian; sebaliknya, bidang ini perlu berpikir tentang pengumpulan data untuk membuat kumpulan data yang besar dan, yang terpenting, cerdas. Yang saya maksud dengan “cerdas” adalah bahwa ada kebutuhan untuk berpikir secara strategis tentang apa yang mungkin menjadi perbedaan utama masyarakat atau budaya dan individu, mekanisme perubahan utama, dan cara untuk mengukurnya secara sistematis di seluruh konteks. Pada akhirnya, ini aspiratif tetapi mungkin.
Pertanyaan 2: Apa saja hambatan utama yang Anda lihat dalam upaya para pengungsi untuk benar-benar dapat mengakses intervensi yang tersedia?
Ellis : Dalam pekerjaan kami dengan keluarga Somalia, kami mengidentifikasi empat hambatan utama terhadap perawatan. Yang pertama adalah ketidakpercayaan terhadap otoritas dan kekuasaan. Pengungsi sering kali berasal dari negara-negara yang telah mengalami penyalahgunaan kekuasaan yang mengerikan. Jika itu yang Anda alami, berbagi cerita—bahkan membagikan nama Anda—bisa terasa sangat rentan. Penting untuk memahami mengapa pengungsi mungkin tidak memercayai lembaga dan otoritas, termasuk tenaga kesehatan, dan kita perlu berupaya membangun kepercayaan itu; kita memiliki tugas untuk membangun kepercayaan dengan masyarakat maupun individu. Hambatan kedua yang kami identifikasi adalah stigma kesehatan mental, yang tidak hanya terjadi pada komunitas pengungsi tetapi dapat sangat terasa di beberapa komunitas. Untuk mengatasi hal ini, kita dapat mengalihkan layanan ke lembaga yang tepercaya dan tidak terstigma seperti perawatan primer, sekolah, atau lembaga pemukiman kembali. Ketiga, kami mengidentifikasi hambatan budaya dan bahasa. Banyak lembaga yang melayani pengungsi mengintegrasikan perantara budaya ke dalam perawatan, dan ini tampaknya merupakan arah yang sangat menjanjikan. Hambatan terakhir yang kami identifikasi adalah keutamaan stres akibat pemukiman kembali. Banyak keluarga datang kepada kami dengan mengatakan, “Saat ini saya tidak bisa fokus pada kebutuhan emosional anak saya karena saya tidak punya makanan di meja makan pada malam hari,” atau “Saya perlu mencari tempat tinggal atau pekerjaan yang lebih baik.” Kita perlu menghargai kenyataan bahwa bagi banyak keluarga, memenuhi kebutuhan dasar dan pemicu stres akibat relokasi merupakan hal yang penting untuk perawatan yang baik (Ellis et al., 2011 ).

Morina : Pengungsi menghadapi banyak hambatan dalam mengakses perawatan kesehatan mental, banyak di antaranya berasal dari tantangan struktural, kultural, dan sistemik (Kiselev et al., 2020 ). Kendala bahasa cukup signifikan, karena pengungsi sering kali tidak dapat menemukan penyedia layanan yang berbicara dalam bahasa mereka atau memahami kebutuhan budaya mereka. Lebih jauh lagi, stigma yang berlaku di seputar perawatan kesehatan mental di banyak komunitas pengungsi merupakan penghalang yang signifikan, dengan individu yang enggan mencari bantuan karena kekhawatiran akan penolakan sosial yang dirasakan. Tantangan logistik, seperti kesulitan transportasi, sistem perawatan kesehatan yang terbebani, dan minimnya layanan kesehatan mental, semakin menghambat akses.

Realitas sosial ekonomi yang dialami para pengungsi semakin memperparah hambatan ini, dengan ketidakpastian terkait prosedur suaka dan pembatasan kesempatan kerja atau pendidikan yang berpotensi memperburuk tantangan kesehatan mental dan menghalangi individu untuk memprioritaskan kesejahteraan mereka. Lebih jauh lagi, para pengungsi sering kali tidak terbiasa dengan pendekatan terapi Barat, yang menyebabkan ketidakpercayaan atau ketidakpedulian terhadap layanan yang tersedia.

Intervensi untuk mengatasi tantangan ini harus disampaikan dengan cara yang mudah diakses dan peka terhadap budaya. Menanamkan perawatan kesehatan mental dalam layanan kesehatan primer, sekolah, dan lingkungan masyarakat dapat membantu mengurangi hambatan logistik. Pelatihan penyedia layanan awam dari dalam komunitas pengungsi, seperti pembantu sebaya atau pemimpin masyarakat, telah terbukti efektif dalam menjembatani kesenjangan budaya dan bahasa sambil membangun kepercayaan. Kampanye kesadaran yang menargetkan pengungsi dan profesional kesehatan dapat mengurangi stigma, dan menawarkan intervensi dalam format yang fleksibel memastikan bahwa perawatan menjangkau mereka yang membutuhkan. Upaya ini harus dibarengi dengan advokasi untuk perubahan kebijakan untuk mengatasi ketidakadilan struktural dalam akses ke perawatan. Dalam proyek implementasi besar di Swiss (Scaling-Up Psychological Interventions in Refugees in Switzerland [SPIRIT], nd .), kami mencoba untuk mempertimbangkan semua ini.

Neuner : Bahkan di negara-negara maju dengan sistem psikoterapi yang mapan, sulit bagi pengungsi untuk mengakses perawatan ini. Di Jerman, misalnya, hanya sebagian kecil pengungsi yang membutuhkan yang menerima psikoterapi yang tepat (Boettcher et al., 2021 ; Dumke & Neuner, 2023 ). Ada beberapa penelitian tentang hambatan di pihak pasien, seperti kurangnya literasi kesehatan mental dan pemahaman budaya yang berbeda tentang gangguan mental, tetapi tampaknya hambatan ini dilebih-lebihkan. Hambatan utama sebenarnya mungkin ada di sisi pasokan, termasuk penyedia psikoterapi (Dumke, Wilker, et al., 2024 ). Salah satu hambatan yang jelas adalah kesenjangan bahasa. Hanya sedikit terapis yang berbicara bahasa Arab, Kurdi, Persia, atau bahasa lain yang umum digunakan oleh pengungsi yang tiba di Eropa. Penerjemah sering kali tidak tersedia, dan masyarakat biasanya tidak membayar untuk layanan mereka. Selain itu, banyak terapis enggan merawat pengungsi karena pasien pengungsi dianggap lebih kompleks dan sulit dirawat (Dumke & Neuner, 2023 ). Namun, ini adalah kesalahpahaman: Secara umum, pengungsi tidak lebih sulit dirawat daripada pasien lain hanya karena mereka adalah pengungsi. Ada terapi yang mudah dan sulit di semua kelompok pasien. Fakta bahwa terapis mengharapkan lebih banyak komplikasi saat bekerja dengan pengungsi mungkin merupakan hasil dari cara pengungsi sering digambarkan dalam komunitas kita sendiri. Dengan menekankan potensi perbedaan budaya, pengungsi sering kali secara tidak sengaja digambarkan sebagai “yang lain,” berbeda dari “norma” bagi pasien. Persepsi umum di lapangan adalah bahwa bekerja dengan pengungsi memerlukan keterampilan dan pelatihan khusus, seperti pelatihan antarbudaya, atau bahkan pusat-pusat khusus. Pusat-pusat perawatan untuk pengungsi penting, tetapi mereka hanya dapat merawat sebagian kecil dari mereka yang membutuhkan. Saya percaya bahwa setiap psikoterapis, baik yang bekerja dengan pengungsi atau tidak, harus mampu menangani kasus trauma kompleks dengan menggunakan prosedur berbasis bukti dan harus memiliki kemampuan untuk berempati dengan klien yang datang dengan pengalaman dan sikap dasar yang secara fundamental berbeda dari mereka.

Zoellner : Kurangnya akses ke penyedia layanan dan stigma seputar kesehatan mental serta upaya mencari pengobatan sering kali menjadi hambatan utama. Sebagian pekerjaan yang kami lakukan dilakukan di Somaliland, yang telah mengalami kekeringan, kelaparan, dan konflik akibat iklim selama bertahun-tahun. Infrastruktur untuk kesehatan mental baru saja muncul dan terutama berfokus pada penyakit mental serius, seperti psikosis dan keinginan bunuh diri. Gangguan mental sering kali hanya dilihat melalui kacamata penyakit mental serius—sebagai garis dikotomis antara waras dan gila. Dengan demikian, layanan sering kali tidak tersedia untuk bentuk masalah kesehatan mental lainnya, penyedia layanan tidak ada, individu enggan mencari layanan apa pun karena stigma dalam masyarakat, dan banyak yang beralih ke agama mereka untuk mengatasi masalah ini.

Kerangka kerja pelatihan bagi para pelatih dan pengalihan tugas menyediakan satu jalan untuk mengatasi kurangnya penyedia layanan dan mengurangi stigma. Kami telah bekerja di masjid-masjid setempat untuk melatih para pemimpin kelompok awam pria dan wanita dalam intervensi berbasis manual singkat enam sesi, penyembuhan trauma Islam (Bentley et al., 2021 ; Zoellner et al., 2024 ). Intervensi ini datang atas dorongan masyarakat, yang menyadari dampak kesehatan mental yang mendalam dari konflik dan pengungsian selama bertahun-tahun. Ini dikembangkan dalam kemitraan masyarakat di setiap langkah proses, dengan peran kepemimpinan utama pada tim klinis dan penelitian (Bentley et al., 2021 ). Manual itu sendiri melakukan pengangkatan terapeutik yang berat, dengan para pemimpin awam mempelajari keterampilan memimpin diskusi dan prinsip-prinsip terapi utama. Para pemimpin awam kemudian melatih dan mengawasi para pemimpin awam baru untuk menjalankan kelompok penyembuhan trauma. Mengingat meluasnya trauma di masyarakat, kelompok-kelompok difokuskan pada penyembuhan trauma dan rekonsiliasi masyarakat dan tidak mengambil perspektif “gangguan” atau defisit. Kami tidak berbicara tentang gangguan mental atau “pengobatan”, dan anggota kelompok tidak diharapkan untuk berbagi paparan trauma mereka dalam kelompok. Memang, jenis trauma tertentu dapat sangat menstigmatisasi dalam suatu komunitas jika dibagikan secara lebih luas. Tujuannya adalah untuk menciptakan kelompok yang mudah diikuti yang akan menarik bagi banyak orang dan untuk membangun kelompok yang mendukung komunitas dan pemahaman bersama. Mengalihkan kepemilikan program ke komunitas, menormalkan dampak potensial trauma di komunitas, dan berfokus pada kekuatan penyembuhan dan rekonsiliasi semuanya memiliki potensi untuk mengatasi hambatan utama.

Secara lebih luas, untuk memperluas jangkauan, ada kebutuhan untuk melangkah lebih jauh dari model psikoterapi satu lawan satu. Intervensi perlu mempertimbangkan secara cermat sumber daya masyarakat yang tersedia, terutama di daerah konflik atau krisis kemanusiaan, dan mudah diskalakan untuk memperluas jangkauannya.
Pertanyaan 3: Sebagai profesional kesehatan mental, kita sering kali berfokus pada individu dan, mungkin, kurang memperhatikan konteks sosial dan lingkungan. Bisakah Anda menjelaskan bagaimana faktor sosial dan kontekstual harus dipertimbangkan dalam upaya meningkatkan kesehatan mental pengungsi?
Ellis : Izinkan saya mulai dengan membagikan sedikit data yang menurut saya menunjukkan bahwa kita tidak dapat berpikir tentang kesehatan mental pengungsi yang terpisah dari konteks sosial dan politik di sekitar kita. Sebagai bagian dari studi penelitian partisipatif berbasis komunitas, tim kami menjalankan studi longitudinal terhadap orang dewasa muda Somalia di Amerika Serikat dan Kanada, dengan empat titik waktu selama periode 6 tahun yang membentang dari 2013 hingga 2019. Tepat di tengah-tengah periode ini, kami mencapai titik balik dalam kebijakan pengungsi dan sentimen nasional seputar pengungsi dan imigran. Ketika kita melihat kesehatan mental, khususnya gejala kecemasan dan PTSD, kita melihat gejala membaik dari 2013 hingga 2015, kemudian berubah arah dan menjadi lebih buruk selama dua titik waktu berikutnya. Ketika kami menambahkan diskriminasi ke dalam model, kami dapat menunjukkan bahwa perubahan dalam kesehatan mental tersebut setidaknya sebagian didorong oleh perubahan tingkat diskriminasi (Ellis et al., 2022 ). Jadi, yang dikatakannya kepada saya adalah bahwa kita tidak dapat memisahkan apa yang terjadi di tingkat individu dari apa yang terjadi di tingkat masyarakat.

Bagi saya, hal ini menimbulkan pertanyaan tentang peran apa yang dapat kita, bidang trauma, mainkan dalam konteks sosial yang lebih luas ini. Ada begitu banyak kebencian di komunitas kita sekarang. Kekerasan yang dimotivasi oleh kebencian, kekerasan yang dimotivasi oleh etnis dan ras, dan supremasi kulit putih yang kejam semuanya merupakan bagian dari realitas di Amerika Serikat dan sekitarnya. Konteks penerimaan sangat menentukan bagaimana pengungsi dan imigran akan bernasib setelah pemukiman kembali, dan konteks sosialnya berantakan. Pada titik tertentu, saya pikir kita perlu berpikir tidak hanya tentang mengatasi gejala pascatrauma di antara individu yang terkena dampak tetapi juga mencoba memahami bagaimana kita dapat berkontribusi untuk mencegah pengalaman traumatis ini sejak awal. Sebagai sebuah bidang, kita cenderung lebih fokus pada individu yang telah mengalami trauma daripada memahami atau bahkan mengobati mereka yang mungkin berisiko melakukan kekerasan. Meskipun penelitian tentang pemahaman mengapa seseorang terlibat dalam kekerasan bermotivasi kebencian atau ekstremis masih dalam tahap awal, satu tema yang mulai muncul adalah bahwa trauma merupakan faktor risiko untuk jenis kekerasan ini (Ellis et al., 2015, 2022 ; Koehler, 2020 ; Logan et al., 2024 ). Tentu saja, kita tidak berbicara tentang hubungan langsung antara trauma dan ekstremisme kekerasan—ada banyak konteks yang perlu dipertimbangkan—tetapi jika trauma dalam beberapa hal berkontribusi sedikit saja pada kerentanan terhadap kebencian dan ekstremisme, maka kita sebagai bidang ini perlu memberikan dukungan untuk memahami hal ini. Kita perlu memasukkan risiko kebencian dan kekerasan dalam penelitian kita, dan kita perlu bekerja untuk memahami bagaimana perawatan trauma dapat berkontribusi untuk mencegah seseorang bergerak menuju kebencian dan kekerasan ekstremis. Kita tidak dapat menghentikan pekerjaan yang sangat penting untuk membantu orang-orang yang telah mengalami kekerasan berbasis identitas, tetapi kita juga tidak dapat mengalihkan pandangan dari peran kita dalam memahami dan mencegah kekerasan semacam itu sejak awal.

Morina : Kesehatan mental pengungsi sebagian besar terkait dengan konteks sosial dan lingkungan mereka. Di luar trauma perang dan pengungsian, banyak pengungsi menghadapi stres pascamigrasi yang berkepanjangan, seperti perumahan yang tidak stabil, pengangguran, dan ketidakamanan hukum (Schick et al., 2016 ). Tantangan-tantangan ini memperburuk tekanan psikologis dan menciptakan hambatan untuk pemulihan. Lebih jauh lagi, keadaan sosial ekonomi pencari suaka, termasuk akses terbatas ke pendidikan, kesempatan kerja terbatas, dan proses suaka yang berlarut-larut dan tidak pasti, berfungsi untuk memperparah masalah kesehatan mental, dengan demikian menggambarkan hubungan terkait antara stres sosial dan kondisi psikologis. Akibatnya, intervensi harus mengadopsi pendekatan holistik dan multisektoral di mana perawatan kesehatan mental tidak dapat dipisahkan dari layanan sosial, pendidikan, dan program mata pencaharian. Mengintegrasikan dukungan kesehatan mental dengan bantuan perumahan, bantuan hukum, atau pelatihan kejuruan menciptakan landasan stabilitas, dengan demikian memungkinkan intervensi psikologis memiliki dampak yang lebih besar. Pendekatan berbasis komunitas yang menumbuhkan hubungan sosial juga penting mengingat bahwa pengungsian sering kali mengakibatkan isolasi sosial, karena pengungsi kehilangan ikatan dengan jaringan keluarga dan komunitas. Program yang memperkuat kohesi sosial dan identitas budaya membantu para pengungsi membangun kembali rasa memiliki dan agensi mereka. Lebih jauh lagi, pendekatan partisipatif yang melibatkan para pengungsi sebagai kontributor aktif untuk perawatan kesehatan mental mereka, baik sebagai pembantu sebaya atau pengorganisir komunitas, memberdayakan mereka untuk berkembang dan bukan sekadar bertahan hidup. Fokus WHO pada “dukungan kesehatan mental dan psikososial” menekankan pendekatan holistik ini, yang mengadvokasi tanggapan terpadu lintas sektor. Model ini memastikan bahwa intervensi tidak hanya mengatasi masalah kesehatan mental tetapi juga mengatasi tantangan sosial dan sistemik yang mendasarinya.

Neuner : Sayangnya, psikoterapi berbasis bukti saat ini hanya menawarkan sedikit panduan tentang cara menangani konteks sosial dan lingkungan pasien kita, setidaknya di luar tingkat keluarga. Saran yang umum adalah mengubah persepsi individu pasien tentang lingkungan mereka. Namun, bagaimana jika bukan persepsi itu yang salah? Bagaimana jika lingkungan klien kita dicirikan oleh pelecehan, diskriminasi, dan ketidakadilan yang berkelanjutan? Dalam terapi pemaparan naratif, advokasi merupakan bagian integral dari pendekatan tersebut. Mempertahankan peran yang benar-benar netral secara politik mungkin tidak bermanfaat dalam kasus kekerasan politik, penganiayaan, dan kerugian struktural, tetapi akan membantu untuk memihak pasien dalam mengakui ketidakadilan yang telah terjadi di masa lalu maupun saat ini. Dan, dalam keseimbangan yang terampil yang menghindari parentifikasi, kebingungan peran, atau mengganggu agensi pasien, mungkin perlu untuk mengambil tindakan di luar ruang perawatan untuk mencoba mengubah lingkungan—misalnya, dengan berkomunikasi dengan pihak berwenang, pengacara, dan organisasi pendukung pengungsi. Beberapa terapis memiliki kemewahan lingkungan yang memungkinkan mereka bekerja dengan pekerja sosial yang dapat melakukan banyak pekerjaan ini, tetapi bahkan sebagai psikoterapis, Anda tidak perlu takut untuk mengambil tindakan bila diperlukan.

Zoellner : Salah satu faktor sosial dan kontekstual yang banyak dipikirkan oleh tim kami adalah peran dan kekuatan iman dalam kehidupan dan komunitas individu yang mengungsi. Dalam komunitas mana pun, bagi sebagian orang, iman tidaklah penting; namun, bagi yang lain, iman seseorang adalah fokus utama kehidupan mereka. Bagi orang-orang ini, hubungan seseorang dengan Tuhan atau kekuatan yang lebih tinggi tidak hanya memberikan kenyamanan tetapi juga perspektif ilahi yang membingkai pengalaman trauma dan penderitaan mereka. Melalui konflik, perang, dan perjuangan diaspora, iman kepada Tuhan sering kali menjadi sumber kekuatan, harapan, dan makna. Mengabaikan hubungan ilahi ini berarti mengabaikan landasan identitas dan ketahanan banyak individu, serta sumber utama penyembuhan dan pemulihan dalam hidup mereka. Setiap intervensi yang berarti bagi individu yang beriman tidak dapat mengabaikan peran utama Tuhan atau kekuatan yang lebih tinggi dalam hidup mereka.

Di komunitas Muslim yang mengungsi, masjid sering kali berfungsi sebagai pusat vital, yang menawarkan ruang pertemuan suci sekaligus sumber bimbingan dan dukungan. Menempatkan intervensi di dalam infrastruktur masjid memiliki banyak manfaat potensial. Seperti yang dikatakan seorang Imam kepada kami, “Trauma adalah sumber penghidupan kami,” mengacu pada dampak trauma yang mendalam dan dampaknya terhadap kesehatan mental di masjid mereka. Berkolaborasi dengan masjid dan melibatkan kepemimpinan Imam dan Syekh menanamkan kepercayaan dan kredibilitas langsung ke dalam program kami, karena para pemimpin ini berusaha mewujudkan kebijaksanaan, kesabaran, dan kasih sayang Allah di dalam komunitas. Lebih jauh, sejalan dengan pendekatan berbasis kekuatan, intervensi itu sendiri menggabungkan permohonan dari Imam setempat, kitab suci, kisah-kisah kehidupan para Nabi yang mengalami trauma, dan waktu individu untuk berdoa kepada Allah tentang trauma (lihat Bentley et al., 2021 ). Kami telah sering mengamati bagaimana kehidupan para Nabi menawarkan kerangka kerja yang bermakna untuk pembingkaian ulang kognitif, sedangkan berpaling kepada Allah dengan pengalaman traumatis seseorang mendorong penyembuhan bahkan dari kenangan yang paling mengerikan sekalipun.
Apa yang Anda harapkan dari pengetahuan Anda saat memulai di bidang ini? Apakah Anda punya saran untuk generasi peneliti dan dokter berikutnya yang bekerja di bidang kesehatan mental pengungsi?
Ellis : Bidang ini telah berkembang pesat selama 20 tahun terakhir, dengan kemajuan penting dalam metode dan pemahaman. Mungkin ada baiknya untuk mempelajari hal-hal tersebut. Namun saran saya yang paling penting adalah: Jangan dibatasi oleh apa yang kita ketahui sekarang dan bagaimana kita melakukan pekerjaan ini karena pekerjaan yang sebenarnya masih akan datang! Kita belum menemukan jawabannya. Kita membutuhkan ruang untuk ide-ide dan inovasi baru. Jika Anda menemui hambatan, jika sesuatu terasa tidak berhasil, itu berita bagus—Anda baru saja menemukan arah yang perlu Anda tuju. Saya kira yang ingin saya katakan adalah: Jangan terlalu memperhatikan apa yang baru saja kita katakan.

Morina : Ketika saya memulai “perjalanan” saya di bidang ini, saya menyadari bahwa saya belum sepenuhnya memahami heterogenitas kebutuhan kesehatan mental di antara para pengungsi, maupun pentingnya melibatkan mereka sebagai kolaborator aktif dan bukan penerima perawatan pasif. Pengalaman dan tantangan yang dihadapi para pengungsi sangat beragam, dan wawasan para pengungsi sangat berharga dalam merancang intervensi yang efektif dan relevan secara budaya.

Bagi generasi peneliti berikutnya, saran saya adalah mengadopsi perspektif partisipatif dan holistik. Intervensi untuk meningkatkan kesehatan mental harus tertanam dalam sistem perawatan yang lebih luas yang mengatasi tantangan yang saling terkait yang dihadapi pengungsi, seperti perumahan, pendidikan, dan pekerjaan. Pendekatan inovatif, termasuk intervensi psikologis yang dapat diskalakan, seperti PM+ atau EASE, menunjukkan bagaimana dukungan kesehatan mental dapat disesuaikan untuk berbagai konteks dan disediakan oleh nonspesialis terlatih, termasuk pengungsi itu sendiri. Pendekatan ini tidak hanya memperluas akses tetapi juga membangun kapasitas dan keberlanjutan komunitas. Kemampuan untuk menavigasi lingkungan yang dicirikan oleh sumber daya yang terbatas dan ketidakpastian merupakan hal yang sangat penting bagi para peneliti di bidang ini. Sangat penting untuk mencapai keseimbangan antara ketelitian ilmiah dan penerapan praktis solusi, memastikan bahwa intervensi layak dan efektif dalam konteks spesifik tempat intervensi tersebut digunakan. Pandangan utama dari pendekatan ini adalah pengembangan kapasitas, yang melibatkan pelatihan dan pemberdayaan anggota komunitas untuk memastikan keberlanjutan intervensi jangka panjang. Terakhir, sangat penting untuk mempertahankan komitmen terhadap kemajuan bertahap—mengakui signifikansi mendalam dari setiap langkah menuju kemajuan, meskipun mungkin dianggap sebagai kemajuan bertahap. Pekerjaan yang kami lakukan tidak hanya mengatasi kebutuhan kesehatan mental yang mendesak tetapi juga berkontribusi terhadap perubahan sistemik, yang memungkinkan para pengungsi untuk membangun kembali kehidupan mereka dengan bermartabat dan tangguh.

Neuner : Saya berharap saya telah siap menghadapi kenyataan bahwa persepsi publik tentang pengungsi tidak akan menjadi lebih realistis dan bernuansa selama bertahun-tahun. Di samping semua kesalahpahaman, kebenarannya adalah bahwa pengungsi adalah kelompok yang sangat heterogen, dan sebagai masyarakat—serta komunitas terapis dan peneliti—kita harus berhati-hati untuk tidak terjebak dalam klise apa pun. Faktanya, saya telah belajar bahwa heterogenitas inilah yang sangat bermanfaat ketika Anda memasukkan pengungsi dalam pekerjaan Anda. Merupakan hak istimewa psikoterapi, terutama terapi trauma, untuk dapat memperoleh wawasan mendalam tentang berbagai pengalaman manusia, sisi terang dan gelap dari keberadaan manusia, dan bekerja dengan pengungsi menambah banyak aspek pada keluasan itu. Dan, mempelajari pengungsi penting karena dapat mengungkap efek dan mekanisme yang beroperasi di berbagai kelompok populasi terpinggirkan yang terkena dampak trauma dan diskriminasi yang sering kali dikecualikan dari penelitian klinis umum. Secara umum, saya ingin melihat psikologi dan kesehatan mental menjadi lebih inklusif, baik dalam hal populasi yang diteliti maupun akademisi yang melakukan penelitian. Ada banyak akademisi muda berbakat dari berbagai latar belakang, termasuk orang-orang dengan pengalaman hidup. Saya berharap sistem akademis akan memungkinkan mereka untuk naik ke posisi berpengaruh sehingga mereka dapat memberikan dampak langsung pada arah praktik dan penelitian kesehatan mental.

Zoellner : Beberapa kata yang terlintas dalam pikiran adalah: “kegigihan,” “kesabaran,” dan “kehadiran.” Bagi kami, jalan untuk memulainya masih panjang. Kami mulai bekerja di area ini pada tahun 2012 dan baru melakukan uji coba pertama kami beberapa tahun kemudian (Zoellner et al., 2018 ). Kami tidak memiliki dana awal dan harus bergantung pada serangkaian hibah yayasan yang sangat kecil untuk meluncurkan pekerjaan partisipatif masyarakat. Kami mengajukan banyak hibah dan tidak mendapatkannya. Kami juga memiliki banyak orang yang mengabaikan email dan panggilan kami. Beberapa dari orang-orang ini dengan jujur ​​berkata, “Kembalilah ketika Anda memiliki data uji coba terkontrol acak [RCT].” Namun, Anda memerlukan dana untuk melakukan RCT yang berkualitas. Proses pengembangan program itu sendiri telah mengalami banyak kemunduran kecil dan besar. Tidak diragukan lagi, hak istimewa anggota kunci tim kami sebagai profesor Kulit Putih di universitas riset Barat terkemuka memberikan bantalan finansial yang cukup besar untuk memungkinkan kami bertahan selama proses yang panjang ini. Jadi, ketika Anda melakukan pekerjaan ini, kesabaran dibutuhkan karena Anda bertanya-tanya apakah apa yang Anda lakukan akan memberikan dampak pada kehidupan orang lain.

Kata terakhir yang akan saya gunakan adalah “kehadiran.” Bekerja di komunitas mana pun sebagai orang luar membutuhkan kehadiran, keteguhan, dan berbagi isi hati Anda sendiri. Anda tidak bisa menjadi peneliti yang duduk di menara gading. Semua pihak berusaha untuk belajar apakah mereka dapat saling percaya, bekerja sama, dan saling mengandalkan. Ini membutuhkan kehadiran dan kehadiran berulang kali. Ini adalah piknik komunitas pada Sabtu sore yang cerah, ranjang rumah sakit seorang kolega, dan belasungkawa untuk orang terkasih yang telah tiada atau tragedi di komunitas.

Tempat lain tempat kami dikenal adalah komunitas akademisi kesehatan mental global di International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS). Berkali-kali, kolega ISTSS kami telah maju untuk berkonsultasi, menawarkan saran, dan memberikan dorongan yang sangat dibutuhkan. Hubungan yang selalu ada ini tidak diragukan lagi telah mendukung pekerjaan kami dan membantu pekerjaan kami menjadi lebih baik. Bagi para peneliti generasi berikutnya, ketahuilah bahwa banyak dari kami ingin meneruskan kehadiran ini.

KESIMPULAN
Artikel terkini menyajikan ringkasan refleksi dari para ahli terkemuka dalam penelitian kesehatan mental pengungsi, yang diambil dari panel penutup pada Pertemuan Tahunan ISTSS 2024. Para kontributor merangkum beberapa bukti utama mengenai faktor-faktor yang memengaruhi kesehatan mental pengungsi, menyoroti kesenjangan penting di bidang ini, dan memberikan arahan potensial di masa mendatang untuk mengatasi kesenjangan ini.

Patut dicatat bahwa beberapa tema umum muncul dari tanggapan kontributor terhadap pertanyaan-pertanyaan tersebut. Satu faktor inti yang dibahas oleh semua kontributor adalah peran kuat lingkungan dalam memengaruhi kesejahteraan pengungsi. Pengalaman pengungsi dicirikan oleh paparan terhadap kesulitan, dengan dampak peristiwa traumatis di negara asal yang diperparah oleh stresor pascamigrasi, seperti kebijakan suaka yang ketat, perpisahan keluarga, dan ketidakamanan finansial (Li et al., 2016 ; Miller & Rasmussen, 2017 ; Mollica et al., 1992 ). Faktor-faktor ini menimbulkan tantangan besar bagi pemulihan setelah paparan trauma, karena dapat menyebabkan kegagalan untuk memenuhi kondisi dasar keamanan dan stabilitas yang diperlukan untuk memfasilitasi kesejahteraan psikologis (Nickerson et al., 2024 ). Kontributor artikel ini mencatat bahwa stresor ini berpotensi mengganggu akses dan respons terhadap intervensi psikologis. Misalnya, data disajikan yang menunjukkan bahwa stabilisasi stresor adalah prasyarat untuk perbaikan gejala di kalangan pemuda Somalia yang menerima intervensi berbasis sekolah (Ellis et al., 2013 ). Meskipun dampak mendalam dari stresor yang berkelanjutan pada kesejahteraan, determinan sosial kesehatan mental jarang menjadi fokus intervensi psikologis. Kontributor kami berkumpul dalam argumen bahwa pengobatan gejala psikologis pada pengungsi juga harus mengatasi konteks lingkungan. Berbagai pendekatan yang mungkin diusulkan, mulai dari fokus pada pengurangan stresor sebelum terlibat dalam perawatan psikologis hingga menyediakan terapi psikologis yang terintegrasi atau ditawarkan bersamaan dengan intervensi yang difokuskan pada penanganan stresor lingkungan. Lebih jauh, mengesampingkan sikap terapeutik netral politik tradisional dan “mengambil tindakan di luar ruang perawatan” melalui upaya advokasi diusulkan sebagai strategi potensial untuk mengatasi ketidakadilan dan pada akhirnya memfasilitasi perubahan gejala. Secara keseluruhan, kontributor menyoroti perlunya mempertimbangkan dan mengatasi stresor lingkungan dalam upaya terapi apa pun untuk mendukung kesejahteraan pengungsi.

Para kontributor juga menyoroti pentingnya lingkungan budaya dan sosial tempat trauma dan pemulihan terjadi di komunitas pengungsi. Dampak trauma pada kesejahteraan melampaui level individu, dengan pengungsi sering kali terpisah dari anggota keluarga dan jaringan sosial selama pengungsian dan mengalami isolasi, kesepian, dan diskriminasi di lingkungan pascamigrasi (Ellis et al., 2022 ; Fogden et al., 2020 ; Liddell et al., 2021 ). Oleh karena itu, semua kontributor mengangkat pentingnya pendekatan berbasis komunitas yang mendorong hubungan sosial dalam mendukung peningkatan kesejahteraan setelah pengungsian. Penanaman intervensi psikologis dalam lingkungan komunitas, seperti sekolah atau lembaga keagamaan, dapat meningkatkan penerimaan dan kemanjuran intervensi, dengan kepemilikan komunitas atas program intervensi memfasilitasi jalur berkelanjutan untuk mendukung kesehatan mental. Pendekatan pengalihan tugas di mana intervensi psikologis dilaksanakan oleh penyedia awam, yang sering kali berasal dari komunitas pengungsi, semakin banyak digunakan di seluruh dunia (Bolton et al., 2023 ; Dawson & Rahman, 2018 ; Sijbrandij et al., 2017 ). Selain manfaat potensial untuk skalabilitas dan penyebaran intervensi, pendekatan ini memanfaatkan pengetahuan komunitas mengenai faktor budaya, sosial, dan agama yang memengaruhi kesejahteraan. Lebih jauh, melibatkan pengungsi sebagai mitra aktif dalam penelitian, intervensi klinis, dan upaya penyebaran sangat penting untuk meningkatkan relevansi budaya, kepercayaan, dan efektivitas intervensi (Abdi et al., 2022 ). Pada akhirnya, pendekatan ini dapat membantu mengatasi stigma dan hambatan budaya dan bahasa untuk meningkatkan akses dan keterlibatan dengan intervensi psikologis.

Dalam artikel ini, kontributor mencatat potensi untuk mengambil dari bidang penelitian dan praktik psikoterapi yang lebih luas untuk menginformasikan pendekatan untuk memahami dan meningkatkan kesehatan mental pengungsi. Orang-orang dari latar belakang pengungsi sangat heterogen, dengan variasi substansial dalam jenis gejala, profil, dan tingkat keparahan; pengalaman masa lalu; lingkungan saat ini; dan latar belakang budaya. Dengan demikian, pendekatan satu ukuran untuk semua tidak mungkin efektif dalam mengurangi gejala psikologis. Sebaliknya, pengobatan yang dipersonalisasi merupakan jalan potensial yang penting untuk memastikan bahwa individu mendapatkan perawatan terbaik untuk kebutuhan spesifik mereka, yang diberikan dengan cara yang optimal pada waktu yang tepat (Ozomaro et al., 2013 ). Namun, untuk menginformasikan pendekatan yang dipersonalisasi ini, ada kebutuhan untuk penelitian yang mengungkap “kotak hitam” tentang bagaimana dan mengapa intervensi psikologis efektif untuk individu yang terkena trauma dan pengungsian dan untuk menyelidiki perbedaan individu yang dapat memengaruhi kemanjuran dan efektivitas pengobatan. Lebih jauh, telah diusulkan bahwa konsep bahwa gejala psikologis di antara pengungsi secara inheren lebih sulit diobati daripada populasi lain adalah salah dan merupakan penghalang bagi pengungsi untuk mengakses pengobatan dengan membatasi pemberian intervensi ke pusat perawatan trauma khusus (Dumke & Neuner, 2023 ). Sebaliknya, pemanfaatan keahlian klinis dan komunitas yang lebih luas untuk memberikan intervensi berbasis bukti (baik yang berfokus pada trauma atau intensitas rendah) merupakan jalur penting untuk meningkatkan akses ke perawatan yang efektif bagi pengungsi. Secara keseluruhan, panel mencerminkan bahwa meskipun bidang ini telah membuat kemajuan yang signifikan dalam memahami pendorong kesehatan mental pengungsi, masih banyak pertanyaan yang belum terjawab. Beberapa area yang berpotensi bermanfaat untuk penelitian lebih lanjut termasuk memahami lintasan jangka panjang gejala psikologis, menyelidiki konsekuensi psikologis dari berbagai jalur menuju perpindahan (misalnya, pemukiman kembali, tetap tinggal di negara tuan rumah, deportasi ke negara asal), dan perbandingan kemanjuran relatif dari intervensi yang ada untuk pengungsi, migran, dan nonpengungsi.

Setiap kontributor artikel ini telah mendedikasikan karier mereka untuk meningkatkan pemahaman bidang ini tentang kesehatan mental pengungsi, dengan tujuan mendukung individu yang telah terpapar perang, penganiayaan, dan pengungsian untuk beradaptasi dan berkembang di lingkungan baru mereka. Ketika merangkum pelajaran yang dipelajari untuk generasi peneliti berikutnya, para kontributor ini mendorong fokus pada inovasi, menyoroti pentingnya menghubungkan dan berkolaborasi dengan orang lain yang melakukan pekerjaan semacam ini (termasuk melalui jaringan global seperti ISTSS), dan menggarisbawahi perlunya kesabaran dan kegigihan dalam iklim global di mana perubahan membutuhkan waktu. Pada akhirnya, semua kontributor menyoroti hak istimewa karena telah bekerja dengan individu dan komunitas yang terkena dampak trauma dan pengungsian. Komunitas pengungsi mewujudkan kekuatan dan ketahanan yang luar biasa, mengatasi kesulitan dengan tekad yang tak tergoyahkan, kemampuan beradaptasi, dan rasa solidaritas yang mendalam, dan sangat penting untuk memanfaatkan kekuatan ini dan memberdayakan komunitas itu sendiri untuk mendorong perubahan yang bermakna dan berkelanjutan.